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2009年内科主治医师考试经典习题解答(17)

时间:2009-08-24 00:28来源:内科主治医师考试 作者:lengke 点击:
  2009年内科主治医师考试经典习题解答(17)

  【内科学】下列哪一项为急性ST抬高型心肌梗死(STEMI)心肌坏死区的心电图表现()

  A.

  B.

  C.

  答案:C

  大部分AMI患者作系列心电图检查时,都能记录到典型的心电图动态变化,但是许多因素限制了心电图对心肌梗死的诊断和定位的能力,这些因素有:心肌损伤的范围,梗死的时间及其位置,传导阻滞的存在,陈旧性心肌梗死的存在,急性心包炎,电解质浓度的变化及服用对心脏有作用的药物。不过,标准12导联心电图的系列观察,仍然是临床上进行梗死的检出和定位的有用方法。

  1.特征性改变有

  Q波心肌梗死者,在面向透壁心肌坏死区的导联上出现以下特征性改变:①宽而深的Q波(病理性Q波);②ST段抬高呈弓背向上型;③T波倒置,往往宽而深,两肢对称。在背向心肌梗死区的导联上则出现相反的改变,即R波增高,ST段压低,和T波直立并增高。在无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死患者,则不出现病理性Q波,会发生ST段压低≥0.1mV,但aVR导联(有时还有V1导联)ST段抬高,或有对称性T波倒置。

  2.动态性改变

  有Q波心肌梗死者:①起病数小时内,可尚无异常,或出现异常高大,两肢不对称的T波;②数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,与直立的T波连接,形成单相曲线。数小时到2天内出现病理性Q波,同时R波减低,为急性期改变。Q波在3~4天内稳定不变,以后70%~80%永久存在;③如不进行治疗干预,ST段抬高持续数日至2周左右,逐渐回到基线水平,T波则变为平坦或倒置,是为亚急性期改变;④数周至数月以后,T波呈V形倒置,两肢对称,波谷尖锐,为慢性期改变,T波倒置可永久存在,也可在数月到数年内逐渐恢复。

  无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死,显示ST段普遍压低(除aVR、有时V.导联外),继而显示T波倒置,但始终不出现Q波,ST段和T波的改变持续存在1~2天以上。

  相关解析

  有Q波心肌梗死的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。

导联 前间隔 局限前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁
V1            
V2            
V3          
V4              
V5          
V6              
V7            
V8                
aVR                  
aVL   ± ±  
aVF          
  ± ±  
         
         

  注:①即膈面。右心室心肌梗死不易从心电图得到诊断,但V4R导联的ST段抬高,可作为下壁合并右心室心肌梗死的参考指标;

  ②在V5、V6、V7导联高1-2肋处有正面改变;

  ③在V1、V2、V3导联R波高,同理,在前侧壁梗死时,V1、V2导联R波也增高。

  注:“+”为正面改变,表示典型Q波、ST段上抬和T波变化。

  “-”为反面改变,表示QRS主波向上,ST段下降及与“+”部位T波方向相反的T波;

  “±”为可能有正面改变。

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