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2009年内科主治医师考试经典习题解答(23)

时间:2009-11-13 12:01来源:内科主治医师考试 作者:lengke 点击:
  

  1. 中年女性,有明显瘙痒和黄疸已经月余,伴轻度乏力和食欲减退,ALT轻度升高,γ-GT和ALP明显升高,胆固醇明显升高,AMA阴性,最可能的诊断是

  A.急性黄疸型肝炎

  B.原发性肝癌

  C.淤胆型肝炎

  D.原发性胆汁性肝硬化

  E.钩端螺旋体病

  答案及解析:本题选C

  淤胆型肝炎,又称毛细血管性肝炎或胆汁淤积型肝炎,是由多种原因引起的毛细胆管排泌功能障碍,胆汁不能主动经胆小管排至肠管,却返流至血液中的一种肝炎。表现为黄疸长期不退(通常为2~6个月),皮肤搔痒,大便颜色变浅及肝肿大等。常见的有病毒性淤胆型肝炎。药物性淤胆型肝炎和原发性胆汁性肝硬变等。病毒性淤胆型肝炎约占病毒性肝炎病人的3%,甲、乙、戊型肝炎均可引起,多发生于急性肝炎发病数周之后。

  淤胆型肝炎的主要临床特点是病人出现较长时间的(3~6个月)肝内完全梗阻性黄疸,如大便颜色变浅,呈灰白色陶土样,小便颜色深黄,尿中胆红素阳性,尿胆原和尿胆素均为阴性,皮肤侵痒,血中直接胆红素升高,血清 ALT轻度或中度升高,胆固醇增加,转肽酸及碱性磷酸酶(AKp)明显升高。黄疸发生前一周左右出现病毒性肝炎特有的黄疸前期症状,如食欲不振,恶心呕吐,厌油腻物,全身疲乏,偶见发热等。黄疸出现后,症状仍继续存在,但相对较急性黄疸型肝炎轻。有的病人甚至无症状,仅表现为重度黄疸。病程虽长,但预后良好,多数病人可逐渐自愈,很少转为慢性。

  所以本题考虑选C。

  2. 一女性患者,59岁,固咳嗽、咳痰伴气喘、下肢水肿1个月,住院治疗1周,经用抗菌药、碳酸氢钠及利尿药治疗后症状好转,水肿消退,但出现明显下肢乏力,动脉血气pH7.42,Pa0262mmHg,PaCO268mmHg,BE+26mmol/L,符合下列哪种情况

  A.呼吸性酸中毒

  B.呼吸性碱中毒

  C.代偿性呼吸性酸中毒

  D.代偿性呼吸性碱中毒

  E.呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒

  答案及解析:E

  关于此类题网校总结了相关内容,请牢记:

  代谢性酸中毒:因血浆HCO3-下降造成的酸中毒。(注:通过题中提到的HCO3-的值进行判断)

  代谢性碱中毒:因血浆HCO3-增多造成的碱中毒。(注:通过题中提到的HCO3-的值进行判断)

  呼吸性酸中毒:因H2CO3-增多使PH值下降。(注:通过题中提到的PaCO2的值来判断)

  呼吸性碱中毒:因H2CO3-下降使PH值升高。(注:通过题中提到的PaCO2的值来判断)

  PaCO2是指二氧化碳分压,正常值是:动脉血35~46mmHg;静脉血37~50mmHg。

  PaCO2>50mmHg提示存在呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒代偿期。PaCO2+3时,提示代谢性碱中毒。BE<-3时,提示代谢性酸中毒。(注:当选择题中提到BE时,看看其数值是多少,就可以大概判断是代酸或是代碱了,但这方法仅用做题。临床情况极复杂,在临床中不能这样判断)

  选择题中第二个常出现的指标是:“HCO3“。和BE一样,这也是一个反映代谢性因素的指标。

  实际碳酸氢盐(AB):指从人体血浆中实际的HCO3-含量。

  标准碳酸氢盐(SB):指在体温37度时PaCO2在5.32kPa(40mmHg),血红蛋白在100%氧饱合条件下测出的HCO3-的含量

  关于AB或SB的定义不需要掌握,了解即可。但它们的临床意义要很清楚。

  AB:动脉血21~26mmol/L;静脉血22~28mmol/L。降低提示代谢性酸中毒。升高提示代谢性碱中毒。

  SB:21~25mmol/L。降低提示代谢性酸中毒。升高提示代谢性碱中毒。

  CO2CP是指二氧化碳结合力,这个指标在选择题中出现的比较少。它的正常值范围是:22~31mmol/L。它的临床意义是:升高可能是代谢性碱中毒;降低可能是代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒。

  临床上单纯的酸碱失衡较少见,多是混合性酸碱失衡。

  通过上述的描述,我们总结以下3点:

  1、通过PH的值来判断为酸中毒还是碱中毒;7.35~7.45

  2、通过PaCO2的值来判断是否存在呼酸还是呼碱;

  3、通过BE和HCO3-来来判断是否存在代酸或是代碱。

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