第十一章 损伤病人的护理
第一节 概述
一、创伤分类
（一）按致伤因素分类
可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等。
（二）按受伤部位分类
一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。
（三）按伤后皮肤完整性分类
按皮肤完整性是否受损分为开放性与闭合性创伤两大类。
1.闭合性创伤皮肤、黏膜保持完整，无开放性伤口者称闭合性创伤。包括：
（1）挫伤：最常见的软组织创伤，为钝器或钝性暴力引起，表现为局部肿胀、触痛或皮肤红、青紫。
（2）扭伤：外力作用使关节超过正常的活动范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂破坏。
（3）挤压伤：机体或躯干肌肉丰富部位较长时间受钝力挤压，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，随之坏死组织的分解产物，如肌红蛋白、乳酸等吸收，可发生挤压综合征，出现高钾血症和急性肾衰竭。
（4）爆震伤（冲击伤）：爆炸产生的强烈冲击波可对胸腹部等器官造成损伤，伤者体表无明显损伤，但胸、腹腔内器官或鼓膜可发生出血、破裂或水肿等。
闭合性创伤常有深部器官损伤。
2.开放性创伤 受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通，此为开放性创伤。包括：
（1）擦伤：粗糙物伤及皮肤表层，表皮及部分真皮被不规则地刮除。
（2）刺伤：由尖锐器物刺入组织造成的创伤，伤口深而细小。
（3）切割伤：多因锐利器械切割组织而造成损伤，切口长度、深度各不相同。创缘平整，仅少数伤口的边缘组织因有破碎而较粗糙。
（4）裂伤：钝器打击所致皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐，周围组织破坏较重。
（5）撕脱伤：伤口不规则，浅表和深部组织撷脱、断裂，周围组织破坏较重，出血多，易感染。
（6）火器伤：弹片或枪弹造成的创伤，可发生贯通伤（既有入口又有出口），也可导致盲管伤（只有入口没有出口），损伤范围大，坏死组织多，易感染，病情复杂。
（四）按伤情轻重分类
一般分为轻、中、重伤。轻伤主要是局部软组织伤；中等伤主要是广泛软组织伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤、创伤性截肢及一般的腹腔器官伤；重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者。
二、创伤的修复
创伤的修复是创伤病理过程的最后阶段。人体各种组织细胞的增生能力不同，如表皮、黏膜、血管内皮细胞等增生能力较强，而骨骼肌、脂肪等则较弱，故不同组织创伤后修复结果不一。
1.创伤修复过程
（1）充填期：早期伤口由血凝块充填。进入炎症反应期后，渗出的血浆经酶转化成血浆纤维蛋白，取代血块充填伤口并构成网架。此期的功能是止血和封闭创面。
（2）增生期：伤后6小时，成纤维细胞即沿网架增殖。24～48小时，内皮细胞亦然，而后逐渐形成新生毛细血管，三者构成肉芽组织。创伤后5～6天起，由成纤维细胞合成的胶原纤维开始增多并呈有序排列，伤口强度逐渐增大。10天后伤口内主要为成纤维细胞。缝合的伤口创缘在2～3天即可被增生的上皮覆盖。肉芽创面至少需1～2周，新生上皮才开始由创缘向中心生长，覆盖创面，达临床愈合。随着胶原纤维的增多，伤后3～5周伤口强度增大，至3个月时达稳定，此为瘢痕愈合。除上述细胞增生外，伤后还可有成软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生。
（3）塑型期：为促进伤口处功能的再建，瘢痕愈合的基质——胶原纤维又被转化和吸收，并改变排列顺序，使瘢痕软化。另外还有肌成纤维细胞，能收缩伤口，使伤口外观和功能得以改善。骨折后形成的骨痂，在运动应力作用下，部分被吸收，而新生骨的强度不减弱，甚至增强。
2.伤口愈合类型
（1）一期愈合：又称原发愈合。伤口组织修复以原来的细胞组织为主，连接处仅有少量纤维组织。伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状。
（2）二期愈合：又称瘢痕愈合。伤口组织缺损较大或曾发生化脓性感染，由肉芽组织填充，纤维组织大量增生，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。修复时间长，遗有明显的瘢痕挛缩或瘢痕增生，影响外观和功能。
3.影响创伤愈合的因素
（1）年龄：老年人皮肤萎缩、末梢循环差、巨噬细胞功能及蛋白合成减弱等而影响愈合。小儿及青年人合成代谢旺盛，愈合迅速。
（2）慢性疾病：原有的慢性疾病，如糖尿病等，可成为感染的诱因。慢性消耗性疾病、免疫力低下将直接影响愈合。
（3）伤口特点：穿透性伤口，有时仅皮肤愈合，而深层组织可因缺损或感染而延迟愈合。深而大的伤口愈合时间亦较长。血运良好的部位愈合快。关节处伤口，若制动不严，可致新生组织再度损伤而影响愈合。
（4）感染和异物：各种致病菌可损害组织细胞和基质，导致化脓性感染并抑制愈合。存留在伤口内的异物或坏死组织可引起异物反应和局部感染，使伤口不愈。
（5）营养状况：营养不良、低蛋白血症者的创面往往愈合不良且强度低，伤口易裂开。肥胖者可因脂肪组织血液灌注差，愈合较慢而强度差。维生素及铁、锌等微量元素缺乏，影响合成代谢与细胞呼吸，使创口愈合延迟。
（6）糖皮质激素：糖皮质激素抑制炎症渗出、成纤维细胞和胶原蛋白合成，分解胶原纤维，妨碍愈合；修复期，可使瘢痕停止增殖并软化。
（7）缝合技术：缝合张力过大、过紧，可致创缘血运不良，不利于愈合。而缝合过松、对合不良亦不利于愈合。
（8）心理压力：长期处于不良心理环境中的伤员愈合能力差。
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