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第四十章  泌尿系梗阻病人的护理

　　考试大纲要求

　　* 专业知识和专业实践能力考核内容

第一节 概述

　　★★【病因】肾和输尿管结石、肿瘤、炎症、结核、某些先天性畸形均可引起肾和输尿管的梗阻，引起输尿管梗阻最常见病因是结石;膀胱梗阻最常见病因是膀胱出口梗阻和膀胱调节功能障碍;尿道梗阻最常见原因是尿道狭窄。

　　★★【病理】基本病理改变是梗阻以上尿路扩张;泌尿系梗阻后易出现继发性感染，因含有细菌的尿经高度膨胀变薄的尿路上皮进入血循，发展为菌血症;泌尿系梗阻最终导致肾积水、肾功能损害，双侧尿路梗阻将导致肾衰竭。

第二节 良性前列腺增生*

　　★【病因病理】老年男性常见病。雄、雌激素平衡失调可能是前列腺增生的病因，可引起机械性排尿梗阻(增大腺瘤使尿道弯曲、伸长、受压)和功能性排尿梗阻(围绕膀胱颈增生的平滑肌收缩)。

　　★★★【临床表现】

　　1.尿频：夜尿明显增多是前列腺早期最初症状。

　　2.排尿困难：进行性排尿困难是前列腺最重要症状，排尿时间延长、断续、费力、最终呈滴沥状。

　　3.尿潴留：严重梗阻者膀胱残余尿增多，长期导致膀胱收缩无力发生尿潴留，并出现充溢性尿失禁。可因受凉、劳累、饮酒等使前列腺充血、水肿发生急性尿潴留。

　　4.血尿：局部充血可出现无痛血尿。

　　5.合并感染或结石有膀胱刺激症状，晚期出现肾积水、肾能不全表现。

　　★★【辅助检查】

　　1.直肠指检：是简便而重要的诊断方法。

　　2.B超：测残余尿、测量前列腺大小，检查前应尽量排空尿液，残余尿>50ml提示逼尿肌失代偿。

　　3.尿流动力学检查：判断梗阻程度。

　　4.前列腺特异抗原测定：排除前列腺癌。

　　★★【治疗要点】

　　1.前列腺无临床症状、无残余尿者需随诊;

　　2.药物治疗：症状轻者服药3月左右可使前列腺缩小、排尿功能改善。

　　3.手术治疗：残余尿>50ml、曾经出现过急性尿潴留;如经尿道前列腺切除、耻骨上经膀胱前列腺切除或耻骨后前列腺切除术。

　　4.其他疗法：梗阻重而不宜手术，采用激光、经尿道气囊高压扩张术、经尿道高温治疗等。

　　★★★【护理措施】

　　1.术前护理：防便秘，忌饮酒、辛辣食物，多饮水;严禁憋尿以免诱发急性尿潴留;残余尿量多或有肾功不良者，留置导尿持续引流尿液，改善逼尿肌和肾功能。

　　2.术后护理

　　(1)病情观察：意识状态和生命体征等;老年人多有心血管疾病，因麻醉、手术可诱发心脑疾病。

　　(2)防止出血：术后气囊导尿管压迫膀胱颈口起止血作用，避免坐起或肢体活动引起气囊导尿管移位导致出血;术后6～10天出血为组织坏死或用力排便及久坐所引起，TUR术后3周也可因感冒、酗酒、刺激及活动量增加而导致电凝痂脱落出血。

　　(3)饮食：鼓励多饮水，术后1～2天胃肠功能恢复正常饮食。

　　(4)膀胱冲洗：常规生理盐水持续冲洗膀胱1～5天;根据尿色调节冲洗速度，血尿色深红或逐渐加重为活动性出血;保持引流通畅，引流不畅高压冲洗抽吸血块，准确记录冲洗量和排出量(尿量=排出量-冲洗量)。

　　(5)膀胱痉挛护理：尿管刺激、血块堵塞等可诱发膀胱痉挛引起阵发性剧痛和出血，可嘱病人深呼吸、按需定时止痛(止痛泵)，严重者遵医嘱给予解痉药物。

　　(6)不同手术方式护理

　　①经尿道切除术：观察有无TUR综合征，因术中大量冲洗液被吸收引起血容量急剧增加的稀释性低钠血征，表现为术后几小时出现烦躁、恶心呕吐、抽搐、昏迷、肺水肿、脑水肿和心衰等)，应减慢输液速度、利尿脱水等对症处理。

　　②开放手术：耻骨上膀胱造瘘管可减轻膀胱内用力、减轻伤口张力及促进伤口愈合，三腔气囊导尿管引流尿液及膀胱冲洗;耻骨上前列腺切除术术后5～7天、耻骨后前列腺切除术后7～10天拔除尿管;排尿通畅在手术后10～14拔除膀胱造瘘管。

　　(7)预防感染：观察体温、血象，早期应用抗生素，每日消毒尿道外口2次。

　　(8)并发症：避免腹内压增高、便秘、禁止灌肠或肛管排气，以免造成前列腺窝出血;指导活动防止静脉血栓和栓塞;膀胱痉挛积极对症护理。

　　3.健康教育

　　(1)生活指导：保守治疗者避免受凉、劳累、饮酒、便秘等引起急性尿潴留;术后1～2月避免提重物、跑步、骑自行车、性生活等防止继发性出血。

　　(2)康复指导：前列腺窝修复需3～6月，术后应多饮水，定期复查尿常规、尿流率及残余尿量;有尿失禁现象应进行肛提肌锻炼，即吸气时缩肛、呼吸时放松肛门括约肌。

　　(3)心理指导：TUR术后1月、经膀胱前列腺切除术后2月可恢复性生活，有逆行射精不影响性生活，若出现阳痿先进行心理治疗，同时查明原因关于针对性治疗。

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