第十节 痔病人的护理
痔是直肠下段黏膜和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。
一、病因及分类
（一）病因
1.病人常有肛门瘙痒、疼痛、有分泌物等肛窦、肛腺慢性感染的病史，肛窦、肛腺慢性感染易导致直肠下部黏膜下静脉丛周围炎，静脉失去弹性而扩张。
2.长期饮酒、好食辛辣等刺激性食物史、食物中的纤维素含量过低、营养不良等因素，导致直肠下部黏膜下静脉丛扩张充血。
3.长期使腹内压增高的病史或职业因素，如长期的坐与立或便秘、前列腺增生、腹水和妊娠、盆腔肿瘤等，导致直肠静脉丛扩张充血。
4.直肠局部解剖因素，如直肠上静脉丛属门静脉系统，且无静脉瓣膜，又位于门静脉系的最低处，静脉回流困难；直肠上、下静脉丛壁薄、位置表浅，且缺乏周围组织支持，易于形成静脉扩张。
（二）分类：痔可分为内痔、外痔和混合痔3类。
1.内痔位于齿状线以上，直肠上静脉丛形成，表面覆盖直肠黏膜。好发于直肠下端的左侧、右前或右后方（截石位3、7、11点）。
2.外痔 位于齿状线下方，直肠下静脉丛形成，表面覆盖肛管皮肤。
3.混合痔 因直肠上、下静脉丛互相吻合，由齿状线上、下静脉丛同时曲张而形成。
二、临床表现
1.内痔 主要表现为排便时无痛性出血和痔块脱出，分为4期：
Ⅰ期：以排便时无痛性出血，痔块不脱出肛门外；
Ⅱ期：便血加重，严重时呈喷射状，排便时痔块脱出，但便后能自行回纳；
Ⅲ期：便血量常减少，痔块脱出不能自行回纳，需用手托回；
Ⅳ期：痔块长期脱出于肛门外或回纳后又即脱出。当脱出的痔块被痉挛的括约肌嵌顿时，疼痛明显。直肠指检常不能触及，肛门镜检查可见暗红色、质软的半球形肿物。
2.外痔 主要表现为肛门不适、潮湿、有时伴局部瘙痒。若形成血栓性外痔，则有肛门剧痛，排便、咳嗽时加剧，数日后可减轻；在肛门表面可见红色或暗红色硬结。
3.混合痔 临床上兼有内、外痔的临床表现，严重时可呈环状脱出肛门，呈梅花状，又称环状痔；若发生嵌顿，可引起充血，水肿甚至坏死。
三、辅助检查
肛门镜检查可见肛管齿状线附近突出的痔。
四、治疗原则
1.一般治疗 适用于痔初期，只需调节饮食，保持大便通畅，便后热水坐浴，加强体育锻炼，不需特殊治疗。血栓性外痔经局部热敷、外敷消炎止痛药物后，若疼痛缓解则不需手术。嵌顿性痔初期，应尽早手法还纳痔核。
2.Ⅰ～Ⅱ期内痔可选用注射疗法、胶圈套扎法。
3.Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔，行痔核切除术。对疼痛剧烈的血栓性外痔，可行血栓性外痔剥离术。
五、护理问题
1.疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿等有关
2.便秘 与不良饮食、排便习惯等有关
3.潜在并发症 尿潴留、贫血、肛门狭窄等
六、护理措施
1.有效缓解疼痛
（1）局部热敷或温水坐浴：可有效改善局部微循环，减轻疼痛症状。便后及时清洗，保持局部清洁舒适，必要时用1：5000高锰酸钾溶液温水坐浴。
（2）遵医嘱用药：血栓性外痔者局部应用抗菌药物软膏。
（3）及时回纳痔：嵌顿性痔应尽早行手法复位，注意动作轻柔，避免损伤。
2.保持大便通畅
（1）术前
1）调节饮食结构：嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜和粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物，少吃高热量零食。
2）定时排便：保持心情愉快及规律的生活起居，养成定时排便习惯。
3）活动：适当增加运动量，以促进肠蠕动；避免久站、久坐、久蹲。
（2）术后：术后1～2天应以无渣或少渣流食、半流食为主，如藕粉、莲子羹、稀粥、面条等，以减少肠蠕动、粪便形成和排便，促进切口愈合。之后应保持大便通畅，防止用力排便，崩裂伤口。若有便秘，可口服液体石蜡或其他缓泻剂，但忌灌肠。
3.并发症的预防和护理
（1）尿潴留：术后24小时内，每4～6小时嘱病人排尿一次。避免因手术、麻醉、疼痛等因素造成术后尿潴留。若术后8小时仍未排尿且感下腹胀满、隆起时，可行诱导排尿或导尿等。
（2）切口出血：术后24小时内，病人在床上适当活动四肢、翻身等，但不宜过早下床，以免伤口疼痛及出血。24小时后可适当下床活动，逐渐延长活动时间，并指导病人进行轻体力活动。伤口愈合后可以恢复正常工作、学习和劳动，但要避免久站或久坐。
（3）术后切口感染
1）完善术前肠道准备：避免清洁灌肠，防止反复插肛管造成肛门皮肤黏膜的破裂。可于术前一天口服20%甘露醇250ml，饮水1500ml清洁肠道。
2）术前及时纠正贫血，提高机体抵抗力。
3）加强术后会阴部护理：保持肛门周围皮肤清洁，每次大便后用1：5000高锰酸钾温水溶液坐浴。
（4）肛门狭窄：多为术后瘢痕挛缩所致。术后应观察病人有无排便困难及大便变细，以排除肛门狭窄。若发生狭窄，应及早行扩肛治疗。
练习题：
1.痔形成的因素中，下列哪项是错误的
A.直肠上、下静脉无瓣膜
B.直肠上、下静脉丛畸形
C.腹压增加
D.静脉壁薄弱，结缔组织萎缩缺乏支持力
E.直肠肛管慢性感染
『正确答案』B
2.混合痔是指
A.环形内痔
B.痔和肛瘘同时存在
C.瘘和肛门旁脓肿同时存在
D.内痔、外痔在不同位置同时存在
E.直肠上、下静脉丛吻合处形成的痔
『正确答案』E
3.痔切除术后第一天，应密切观察
A.排便情况
B.排尿情况
C.伤口出血
D.肛门疼痛
E.肠功能恢复情况
『正确答案』C
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