第十节 排泄护理
一、排尿的护理
（一）尿液的评估
1.正常尿液的观察 正常情况下，排尿受意识支配，无痛苦，无障碍，可自主随意进行。
（1）次数和尿量：成人一般白天排尿3～5次，夜间0～1次；每次尿量约200～400ml，每24小时排出尿量约1000～2000ml。
（2）颜色和透明度：正常新鲜尿液呈淡黄色、澄清、透明，放置后可出现微量絮状沉淀物。
（3）比重：成人正常情况下，尿比重为1.015～1.025。
（4）酸碱度：正常人尿液呈弱酸性，pH 4.5～7.5，平均值为6。
（5）气味：新鲜尿液有特殊气味，来源于尿内的挥发性酸；当尿液静置一段时间后，会因尿素分解产生氨，而有氨臭味。
2.异常尿液的观察
（1）尿量异常
1）多尿：指24小时尿量超过2500ml，称为多尿。常见于糖尿病、尿崩症等病人。
2）少尿：指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，称为少尿。常见于心脏、肾脏疾病和发热、休克等病人。
3）无尿或尿闭：指24小时尿量少于1OOml或12小时内无尿，称为无尿或尿闭。见于严重的心脏、肾脏疾病和休克等病人。
（2）颜色异常：红色或棕色为肉眼血尿；黄褐色为胆红素尿；乳白色为乳糜尿；酱油色或浓茶色为血红蛋白尿；白色混浊为脓尿。
（3）透明度异常：尿中含有脓细胞、红细胞、大量上皮细胞、黏液、管型等，新鲜尿液即可出现混浊。
（4）比重异常：通过尿比重的测量，可了解肾脏的浓缩功能。如果尿比重固定在1.010左右，提示肾功能严重受损。
（5）气味异常：新鲜尿液即有氨臭味，提示泌尿道感染；糖尿病酮症酸中毒时，因尿中含有丙酮，尿液呈烂苹果气味。
（6）膀胱刺激征：主要表现为每次尿量少，且伴有尿频、尿急、尿痛症状。尿频指单位时间内排尿次数增多。常见于膀胱及尿道感染的病人。
（二）影响排尿的因素
1.年龄和性别 婴儿排尿因反射作用进行，不受意识控制，3岁以后才能自我控制。老年人因膀胱张力降低，常有尿频现象；老年男性因前列腺增生而压迫尿道。常引起滴尿及排尿困难。女性在月经期、妊娠期时，排尿形态也有改变。
2.饮食与气候 食物中含水量多或大量饮水，可使尿量增加。咖啡、荼、酒等饮料有利尿作用。食物中含钠盐多可导致机体水钠潴留，使尿量减少。气温较高时，呼吸增快，大量出汗，尿量减少。
3.排尿习惯 排尿的时间常与日常作息有关，如晨起、睡前排尿等。排尿的姿势、排尿的环境如不适宜，也会影响排尿活动。
4.治疗因素 如利尿剂可使尿量增加；手术中使用麻醉剂、术后疼痛可导致术后尿潴留。
5.疾病因素 神经系统受损可使排尿反射的神经传导、控制排尿意识障碍，导致尿失禁。肾脏疾病可使尿液生成障碍，导致尿少或无尿；泌尿系统的结石、肿瘤、狭窄等可造成排尿功能障碍，出现尿潴留。
6.心理因素 紧张、焦虑、恐惧等情绪变化，可引起尿频、尿急或因抑制排尿而出现尿潴留；暗示也会影响排尿，如听觉、视觉及身体其他部位的感觉刺激可诱导排尿。
（三）排尿异常的护理
1.尿潴留
（1）概念：大量尿液存留在膀胱内不能排出，称为尿潴留。病人膀胱高度膨胀至脐部，膀胱容积可增至3000～4000ml。病人主诉下腹部胀痛。排尿困难。体检见耻骨上膨隆、可扪及囊性包块，叩诊呈实音，有压痛。原因包括机械性梗阻和非机械性梗阻。
（2）护理措施：尿潴留原因如属机械性梗阻，应给予对症处理；如属非机械性梗阻，可采用以下护理措施。以解除病人的痛苦。
1）心理护理：针对病人心态，给予解释和安慰，消除焦虑和紧张情绪。
2）提供排尿的环境：关闭门窗，屏风遮挡，使视觉隐蔽，以保护病人自尊；适当调整治疗、护理时间，使病人安心排尿。
3）调整体位和姿势：协助病人取适当体位，病情允许应尽量以习惯姿势排尿，如扶助病人坐起或抬高上身。对需绝对卧床休息或某些手术的病人，事先应有计划地训练其床上排尿，以避免术后不适应排尿姿势的改变而造成尿潴留，增加病人痛苦。
4）诱导排尿：利用条件反射，如听流水声，或用温水冲洗会阴，以诱导排尿。
5）按摩、热敷：按摩、热敷病人下腹部，可解除肌肉紧张，促进排尿。
6）药物或针灸：根据医嘱肌内注射卡巴胆碱。利用针灸治疗，如针刺中极、曲骨、三阴交穴等刺激排尿。
7）健康教育：指导病人养成及时、定时排尿的习惯，教会病人自我放松的正确方法。
8）经上述措施处理无效时，可根据医嘱采用导尿术。
2.尿失禁
（1）概念：排尿失去控制，尿液不自主流出，称为尿失禁。因膀胱括约肌损伤或神经功能障碍.而使膀胱括约肌失去作用引起。根据原因，尿失禁可分为：真性尿失禁（完全性尿失禁）、假性尿失禁（充溢性尿失禁）、压力性尿失禁（不完全性尿失禁）。
1）心理护理：任何原因造成的尿失禁，病人都会产生很大的心理压力，护士应理解、尊重病人，热情地提供必要的帮助，以消除病人紧张、羞涩、焦虑、自卑等情绪。
2）皮肤护理：保持病人会阴部清洁干燥。床上加铺橡胶单和中单或使用尿垫；勤更换床单、尿垫、衣裤等；会阴部经常用温水冲洗；定时按摩受压部位.预防压疮发生。
3）设法接尿：应用接尿装置，女病人可用女式尿壶紧贴外阴接取尿液，男病人可将尿壶放在合适部位接尿，或用阴茎套连接集尿袋，接取尿液，但此法不宜长期使用。
4）留置导尿管引流：长期尿失禁病人，必要时用留置导尿管引流，可持续导尿或定时放尿。
5）室内环境：定时打开门窗通风换气，以除去不良气味，保持空气清新。
6）健康教育
①摄入适当液体：在病情允许的情况下，指导病人每日白天摄入2000～3000ml液体，以促进排尿反射.预防泌尿系统感染。入睡前可适当限制饮水量，以减少夜间尿量，以免影响病人休息。
②训练膀胱功能：向病人及家属作好解释工作，以取得其合作。定时使用便器，开始白天每隔1～2小时送一次便器，以训练有意识的排尿。排尿时指导病人用手轻按膀胱，并向尿道方向压迫，使尿液被动排空。以后，逐渐延长送便器时间，促进排尿功能的恢复。
③训练肌肉力量：指导病人进行收缩和放松盆底肌肉的锻炼，以增强控制排尿的能力。方法是：病人取坐位、立位或卧位，试作排尿（排便）动作，先慢慢收紧盆底肌肉，再缓缓放松，每次10秒左右，连续10遍，每日5～10次，以病人不感到疲乏为宜。
（四）导尿术
1.概念是在严格无菌操作下，用无菌导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的方法。
2.目的
（1）为尿潴留病人放出尿液，以解除痛苦；使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。
（2）协助临床诊断，如留取无菌尿标本，作细菌培养；测量膀胱容量、压力及残余尿量；进行膀胱和尿道的造影等。
（3）治疗膀胱和尿道的疾病，对膀胱肿瘤病人进行化疗等。
3.操作方法
（1）女病人导尿术：女性尿道短，长约3～
1）备好用物携至病床旁边，核对后，向病人说明目的，以取得合作。
2）关闭门窗，必要时用屏风遮挡病人。
3）能自理的病人，嘱其清洗外阴，不能起床的病人，协助其清洗外阴。
4）协助病人脱对侧裤腿，盖于近侧腿上，并用大毛巾遮盖，对侧用盖被遮盖。病人取仰卧屈膝位，两腿自然分开，暴露外阴。铺橡胶单和治疗巾（或一次性尿垫）于臀下。
5）弯盘放于近会阴处，左手戴无菌手套，将已备好的消毒用物置于病人两腿之间，右手持止血钳夹消毒液棉球，进行初步消毒，其原则由上至下、由外向内。顺序是：阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口，最后一个棉球消毒尿道口至肛门，每个棉球只用一次。消毒完毕，脱去手套，将弯盘及治疗碗移至床尾。
6）在两腿间打开导尿包，按无菌操作将内层治疗巾打开，戴无菌手套，铺好洞巾，与治疗巾形成无菌区，按操作顺序摆放用物，润滑导尿管前端放好备用
7）以左手拇、食指分开并固定小阴唇，右手持止疵钳夹消毒棉球再次消毒，原则是由上向下、由内向外。顺序是：尿道口、两侧小阴唇、尿道口，每个棉球只用一次。污染物放于床尾弯盘内。
8）嘱病人张口呼吸，左手固定小阴唇不放，右手另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道4～
9）引流尿液，治疗碗内尿液盛满后，用止血钳及时夹住导尿管末端，将尿液倒入便盆内。
10）如需留尿培养标本，用无菌标本瓶或试管接取中段尿5ml，妥善放置。
11）导尿毕，用纱布包裹导尿管，轻轻拔出，脱去手套，撤去洞巾，清理用物。
12）协助病人穿裤，整理床单位。
13）测量尿量，送验标本。
14）洗手，记录。
（2）男病人导尿术：成年男性尿道全长约18～
1）同女性导尿术1）～4）。
2）弯盘放于近会阴处，左手戴无菌手套，将已备好的消毒用物置于病人两腿之间，右手持止血钳夹消毒液棉球，进行初步消毒，顺序为：阴阜、阴茎背侧、阴茎腹侧、阴囊。左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，自尿道口螺旋向外，严格消毒尿道口、阴茎头、冠状沟，每个棉球限用一次。在阴茎与阴囊之间垫一块无菌纱布。消毒完毕，脱去手套，将弯盘及治疗碗移至床尾。
3）在两腿间打开导尿包，按无菌操作将内层治疗巾打开，戴无菌手套，铺好洞巾，与治疗巾形成无菌区，按操作顺序摆放用物，润滑导尿管前端放好备用。
4）左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，暴露尿道口，右手持止血钳夹消毒液棉球，再次自尿道口螺旋向外消毒尿道口、阴茎头、冠状沟，污染物放于床尾弯盘内。
5）左手持无菌纱布包住并提起阴茎，使之与腹壁成60°（使耻骨前弯消失，以利插管）。嘱病人张口呼吸，用另一止血钳持导尿管轻轻插入尿道20～
6）余同女病人导尿术。
4.注意事项
（1）严格执行无菌操作，预防泌尿系统感染。
（2）操作前要作好解释和沟通，以保护病人自尊；操作时要遮挡环境，以维护病人隐私。
（3）导尿管选择应粗细适宜，在插入、拔出导尿管时，动作要轻柔，勿用力过大，以免损伤尿道黏膜。
（4）为女病人导尿时，如导尿管误插入阴道，应立即拔出，重新更换无菌导尿管后再插入。
（5）对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿量不可超过1000ml。因为大量放尿，可使腹腔内压急剧降低，大量血液滞留于腹腔血管内，导致血压下降，出现虚脱，亦可因膀胱内压突然降低，导致膀胱黏膜急剧充血而引起血尿。
（五）导尿管留置术
1.概念 指在导尿后，将导尿管保留在膀胱内以引流尿液的方法。
2.目的
（1）用于抢救危重、休克病人时能准确记录尿量、测量尿比重，以观察病情变化。
（2）盆腔内器官手术前留置导尿管，引流出尿液，以保持膀胱空虚，可避免术中误伤。
（3）某些患泌尿系统疾病的病人，手术后留置导尿管，可便于引流及冲洗，还可减轻手术切口的张力，促进伤口的愈合。
（4）对于截瘫、昏迷、会阴部有伤口的病人，留置导尿管可引流尿液，以保持会阴部清洁、干燥，预防压疮，对尿失禁病人还可进行膀胱功能的训练。
3.操作方法
（1）同导尿术。
（2）胶布固定法：导尿前剃去阴毛，以便用胶布固定导尿管。导尿后脱下手套，移去洞巾，用胶布固定导尿管。
1）女性：用宽
2）男性：准备单翼蝶形胶布2块，粘贴于阴茎两侧，再用细长胶布作半环形固定蝶形胶布，开口处向上。在距离尿道
（3）气囊固定法：使用双腔气囊导尿管时，插入导尿管后，见尿再插入5～
（4）固定后，将导尿管末端与无菌集尿袋相连。将引流管留出足够翻身的长度后，用别针固定在床单上，以防因翻身牵拉不慎将导尿管拉出。
（5）将集尿袋妥善固定于低于膀胱的高度，开放导尿管引流尿液。
（6）安置病人，整理床单位，清理用物。
（7）洗手，记录。
4.护理措施
（1）向病人及家属解释留置导尿术的目的、重要性及护理方法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。
（2）保持引流通畅：引流管应妥善放置，避免受压、扭曲、堵塞等导致引流不畅。
（3）防止逆行感染
1）保持尿道口清洁：女病人用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口，男病人用消毒液棉球擦拭尿道口、阴茎头及包皮，每日1～2次。
2）每日定时更换集尿袋，及时排空，并记录尿量。
3）一般导尿管每周更换一次，硅胶导尿管可酌情适当延长更换时问。
4）病人离床活动时，引流管和集尿袋应安置妥当，不可高于耻骨联合.以防尿液逆流。
5）如病情允许，应鼓励病人多饮水，勤更换卧位，通过增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。
（4）注意倾听病人的诉说，并经常观察尿液，每周查一次尿常规。若发现尿液混浊、沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。
（5）训练膀胱功能：常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的恢复。一般每3～4小时开放一次。
二、排便的护理
（一）粪便的评估
1.正常粪便的观察
（1）量与次数：正常成人每日排便1～3次，平均每次的量为150～
（2）性状：正常人粪便为成形软便。
（3）颜色：正常成人的粪便呈黄褐色或棕黄色，婴儿的粪便呈黄色或金黄色。
（4）气味：粪便的气味是由于蛋白质食物被细菌分解发酵而产生的，与食物种类有关。
（5）混合物：正常粪便主要为食物残渣，并含有极少量混匀的黏液。
2.异常粪便的观察
（1）次数：成人排便超过每日3次，或每周少于3次，应视为排便异常。
（2）性状：当消化不良或急性肠炎时，排便次数可增多，且粪便呈糊状或水样。便秘时，粪便干结、坚硬，呈栗子样。直肠、肛门狭窄时，粪便呈扁条形或带状。
（3）颜色：当上消化道出血时，粪便呈漆黑光亮的柏油样便；下消化道出血时呈暗红色便；胆道完全阻塞时呈陶土色便；阿米巴痢疾或肠套叠时，可呈果酱样便；粪便表面有鲜血或排便后有鲜血滴出，多见于肛裂或痔疮出血的病人。
（4）气味：消化不良的病人，粪便呈酸臭味；上消化道出血的柏油样便呈腥臭味；直肠溃疡或肠癌者，粪便呈腐臭味。
（5）混合物：粪便中混有大量的黏液常见于肠道炎症；伴有脓血者常见于痢疾和直肠癌等；肠道寄生虫感染时，粪便内可见蛔虫、绦虫等。
（二）影响排便的因素
1.年龄 2～3岁以下的婴幼儿，由于神经肌肉系统发育不全，不能控制排便。老年人因腹部肌肉张力下降，胃肠蠕动减弱，肛门括约肌松弛，使肠道控制能力降低，易发生排便异常。
2.饮食 合理饮食可以建立规则的排便反射。摄取富含膳食纤维的食物能促进肠蠕动，减少水分的重吸收，使粪便柔软利于排出；进食量少、缺乏膳食纤维或食用高蛋白、高糖类的食物，可使排便反射减弱；液体摄入不足或丢失过多，可导致粪便于硬不易排出。
3.排便习惯 通常个体在排便时间、环境、姿势等方面都有自己的习惯，如发生改变，则可影响正常排便。如一般排便的姿势是坐位或蹲位，当病人卧床时.会因不适应用便盆导致排便困难。排便为个人隐私，当病人因排使问题需要护士协助时，会因缺乏隐蔽的环境，导致排便功能异常。另外，每日定时排便有助于养成规律的排便习惯。
4.活动 适当的活动可维持肌肉的张力，刺激肠蠕动，以维持正常的排便功能。如病人长期卧床，可因缺乏活动导致排便困难。
5.心理因素 情绪紧张、焦虑可增加肠蠕动，易发生腹泻；精神抑郁可因活动减少，导致便秘。
6.治疗因素 长期应用抗生素可干扰肠道内正常菌群的功能，导致腹泻；缓泻剂可刺激肠蠕动，促进排便；麻醉剂、止痛药物可使病人胃肠蠕动减弱导致便秘。
7.疾病因素 腹部和会阴部伤口疼痛可抑制便意；结肠炎可使肠蠕动增加而导致腹泻；神经系统受损可导致大便失禁。
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