卫生资格考试吧

姓    名

性别

出生日期

照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼  疾

色  觉

耳

鼻

喉

听  力

左

右

医师意见：

签名：

耳  疾

鼻及鼻窦

嗅  觉

咽

喉

口

腔

粘  膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／     mmHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其  他

外

科

身  高

厘米

体  重

千克

医师意见：

签名：

皮  肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊  柱

四肢

肛  门

生殖器

其  他

辅助检查结果

胸  片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常    ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□  ③传染病活动期

④有精神病史    ⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍

如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明：                                            .                                                                                                                                                               

                                             .                                                                                                                                                               

医师签名：                                    体检日期：      年       月     日 

体检医院盖章： 　                             填表日期：     年       月      日

执业机构意见

负责人签名：                                执业机构盖章：

填表日期：        年       月      日