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6.提示：经度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、静滴硝酸甘油等综合处理后，胸痛仍持续近5小时未能彻底缓解。
提问：拟行静脉溶栓治疗，下列哪些是溶栓的一般适应证？
A．年龄60岁
B．发病5小时
C．急性下壁心肌梗塞
D．有高血压病
E．饮酒之后
F.无心律失常
G.无心衰
答案：ABCFG
解题思路：关于溶栓治疗急性心肌梗塞，也是近年来的一大进步。原则是越早越好，越直接越好。冠脉溶栓的再通率较高，但须要有一定的设备和人力。而静脉溶栓则较简单，再通率约45～60％，因此被大多数医院的医生所采用。上述备选答案中的第1、2、3、6、7项均是适应证之一、因为年龄越小，全身的动脉硬化程度越轻，溶栓引起脑出血及其他部位出血的机会相对较少。就一般经验而言，年龄小于60岁的，均比较安全。当然，有不少超过60岁的病人进行了安全的溶栓治疗，也获得了较好效果。至于溶栓距发病的时间则是比较重要的，因为血栓形成的早期溶栓，再通的机率较高，可达95％。所以世界上大多数学者均主张在发病6小时以内进行溶栓最好。但这也不是绝对的，也有的学者认为虽然超过6小时，但只要没有禁忌证，也可以进行溶栓治疗，也有的病人在发病10余小时后进行溶栓而获成功。第6、7两项，提示病人的病情稳定，生命体征平稳，可以胜任溶栓治疗。而这例病人，血压20／10kPa显然不是禁忌证。至于饮酒与溶栓之间则无特殊联系，不影响正常治疗的进行。

7.提示：经静脉滴注尿激酶120万单位，疼痛迅速缓解。
提问：以下哪些指标是冠脉再通的临床指标？
A．疼痛迅速缓解
B．心电图恢复正常
C.出现Q波
D．ST段下降>50％
E．心肌酶峰提前
F．冠脉造影血管畅通
G.心肌酶迅速降至正常
H.出现频发性室性早搏或室性心动过速
答案：ADEH
解题思路：在回答此问时要注意所指的是“临床指标”，因此，在备选答案中冠脉造影血管畅通虽然是再通的最好指标，但不是临床指标，因此是错误的答案，这一点很容易迷惑考生。冠脉再通，心肌缺氧得到纠正，因此产生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速缓解。另外，损伤心肌产生的ST段抬高处于可逆阶段，血管通畅恢复灌注，挽救了损伤的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低>50％或降至正常。而由于心肌缺氧、损伤、产生的心肌酶的释放增多，一旦血管再通，心肌避免了坏死，所以酶不会进一步升高，而表现为酶峰提前，就CK而言，未溶栓的急性心肌梗塞，其峰值在24小时左右，而溶栓的病人则提前到14小时左右。梗塞部位一旦溶栓成功，恢复再灌注，缺氧及损伤的心肌由于代谢上的原因，即会出现再灌注性心律失常，表现为室性早搏、室性心动过速以及室颤等。以上四条为溶栓成功的临床指标。Q波是心肌坏死的标志，一旦出现病理性Q波，说明溶栓治疗的手段未能阻止心肌的坏死，是溶栓治疗失败的表现。而心肌酶在溶栓后迅即降至正常，这是违反心肌酶的释放、排泄规律的，故是错误的答案。而心电图恢复正常，这在冠脉没有固定性狭窄的病人，仅仅是冠脉痉挛而造成ST段抬高者，是有可能的，但如病人有冠脉的固定性狭窄，虽然溶栓成功，仍会留下原有的ST段压低的真面目。故此作为无效答案较合适。

8.提示：经静脉滴注尿激酶120万U后，出现频发室性早搏及阵发室性心动过速。
提问：此时的处理要点是什么？
A．利多卡因80mg静注，继之以每分钟2mg的利多卡因静滴
B．静脉补钾
C．继续观察，暂不处理
D．加大硝酸甘油静滴的剂量
E．应用镇静剂
F．电击复律
G．停用抗凝剂
H．床边晚电位检查
I．抽血查电解质
答案：ABDEHI
解题思路：这里主要是回答心律失常的检查及处理，首先要明确室性早搏及室性心动过速产生的原因。对于该病人，可能是心肌缺氧缺血产生的，也可能是电解质紊乱造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。这三种可能均无直接的根据，因此，抽血查电解质，行床边晚电位检查，均无什么不对。在处理原则上还是首选药物治疗，一般对室性心动过速，多数采用利多卡因静注，然后静滴利多卡因。只有在药物无效的情况下才考虑用电击复律。而此病人是阵发室性心动过速，故不须用电击复律。至于加大硝酸甘油静滴的剂量，镇静剂的应用，以及静脉补钾，这对病人不产生什么坏的作用，而且还是会有帮助的，因此可以列为正确的答案。至于继续观察，暂不处理，这是欠妥当的，因为急性心肌梗塞的病情本身就比较危重，如果严重心律失常不马上控制，就有可能诱发更大的危险。至于停用抗凝剂，则毫无根据，更不可取。

 

 

9.提示：由于静脉输液量偏大，而且滴速过快，加上病人的饮食未能很好控制，入院第三天，出现快速性心房纤颤，病人诉心悸及胸闷不适，经减慢输液，静脉推注速尿及用西地兰、地戈辛控制心室率后，心室率减慢。历经五天的治疗，房颤仍未纠正，拟行电击复律。
提问：电击复律时，以下哪些是正确的？
A．用交流电电击复律
B．用直流电电击复律
C．电击前停用地戈辛一天
D．电击前无须停用地戈辛
E．电击能量用50—100瓦秒
F．电击能量用300—400瓦秒
G．用同步电击复律
H．用非同步电击复律
I．用安定静脉推注，直至病人入睡后才电击复律
J.不需用安定，在病人清醒状态下电击复律
答案：BCEG
解题思路：在答题时，首先要清楚知道，在同样心室率的情况下，房颤心律与窦性心律相比，重要脏器的血循环量要减少30％左右，也就是说，房颤时心脑肾的血供是有不利影响的。因此，在有可能的情况下，应予纠正颤律。本例病人，除了心肌缺血、损伤、坏死外，有一个诱因，就是心脏负荷过重（输液量大且滴速过快)造成房颤发作。但经过利尿，控制输液量及口服地戈辛等处理后，心室率减慢，但未能转为窦性心律。也就是说诱因去除了，病因也经过静脉溶栓去除了。这种房颤是属于复律的适应证的。复律的方法有两大类，一是药物复律，二是电复律。电复律是内科医生、急诊科医生、老年科医生以及外科医生经常要碰到的治疗手段之一。而本提问里的10个答案都是该治疗手段要碰到的最基本的常识。以是或否的方法组成5组答案。在考虑电击所采用的电流时，生产除颤器的厂家已在机器上做了安排，输入的是交流电，经转换变成输出直流电，因为直流电可以在极短的时间内足以使所有心肌同时除极，而对心肌的损伤降到最小，同时达到复律的目的。在考虑答题时，千万不要从表面现象看问题（非心血管科医生)，认为输入是交流电、输出也是交流电，那就错了。心房纤颤时心室率快，对血循环影响较大，而该病人急性心肌梗塞已第八天，不是洋地黄类药物的禁忌证，因此用西地兰及地戈辛控制心室率是正确的。但心肌梗塞后心肌对洋地黄类药物比较敏感，此时如不停药一段时间就进行电击，则很容易诱发其他更严重的心律失常。因此，在电复律前还是要停地戈辛的。而在电击能量方面，从理论上看，电复律的机理是用电流在瞬间将心脏所有的电活动全部消掉，使窦房结恢复自主的电活动形成窦性心律。而要达到瞬间将心脏所有的电活动消掉，从某种意义上讲，是能量越大，成功机会越大，但对心脏的损害也越大。从大量的动物试验以及临床经验看，对于心房纤颤，一般以50—100瓦秒的能量即能达到除颤的目的，而只有心室纤颤时才用300—400瓦秒的能量。在回答第四组问题时，所谓的同步，就是电击放电的时间由心电图的R波来触发，而不是由操作者来控制，这样就可以保证每次放电都可以安全的落在我们所需的心动周期的某点上，而不致于盲目的没时间控制的，有可能落在易损期上的危险，所以必须是同步的，而只有心室纤颤时，没有R波，才用非同步电击。对于电复律，很多病人都不了解，一听到要用电击来治疗时，都有恐惧和不安的心理，甚至有的谈此色变，这就需要医生对其进行详细的解释，令其放心。另一方面，为减少病人痛苦及不必要的心理负担，一定要静推安定，等病人入睡后方能电击复律

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