内蒙古自治区卫生高级资格专业知识和实践能力考试报名表（样表）
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基本信息
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姓 名
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性 别
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照片
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证件类型
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证件编号
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出生日期
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民 族
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报考信息
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报考级别
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拟申报资格
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现有技术资格
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现有资格取得年月
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执业类别
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现有资格聘任年月
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报考专业
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申报专业
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教育情况
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参评学历
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参评学位
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最高学历
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最高学位
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毕业学校
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毕业专业
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工作情况
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单位名称
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从业年限
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单位所属
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1类：旗县区
2类：盟市（直属属地单位）
3类：自治区（直属单位）
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联系方式
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联系电话
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邮政编码
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联系地址
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审核意见
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所在单位人事部门（盖章）
年 月 日
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所在单位上级主管部门（盖章）
年 月 日
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考生本人签字： 日期： 年 月 日
1、 本表请登录www.21wecan.com在线填写。
2、 填写内容必须真实、完整。其中，“联系方式”为手填项。
3、 此表须考生仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
湘公网安备 43012102000043号