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2009年外科主治医师考试精选试题解答(18)

时间:2009-08-23 23:15来源:外科主治医师考试 作者:lengke 点击:
  

  【外科学】男,38岁。间歇性无痛性肉眼血尿4个月,查:膀胱镜见左输尿管口处上方1cm处有一带蒂的肿瘤约2.5cm2水草样改变。静脉肾盂造影上尿路正常。术中肿瘤注射噻替哌见肿物隆起,该患应采取最好方法

  A.膀胱部分切除

  B.膀胱全切

  C.膀胱肿瘤单纯切除

  D.膀胱部分切除+左输尿管膀胱再植

  E.膀胱肿瘤单纯切除+左输尿管膀胱再植

  答案:C

  塞替派为细胞周期非特异性药物,在生理条件下,形成不稳定的亚乙基亚胺基,具有较强的细胞毒作用。主要用于乳腺癌、卵巢癌、癌性体腔积液的腔内注射以及膀胱癌的局部灌注等,也可用于原发性肝癌、子宫颈癌、胃肠道癌和黑色素瘤等。

  注射噻替哌只是想看看肿瘤的血液供应情况,一般来说恶性程度高的肿瘤在生长旺盛时,血供丰富,注射噻替哌后隆起会较快消失。如隆起不消失,提示肿物内血供较差,可能恶性程度不高。

  膀胱移行细胞乳头状瘤(transitional cell papilloma)可发生于膀胱粘膜的任何部位,但以膀胱侧壁和三角区最多见。临床上主要表现为无痛性血尿。膀胱乳头状瘤切除后易复发,与低度恶性的乳头状癌难以区别。乳头状瘤可为单发性或多发性,一般体积较小,约0.5~2.0cm,在膀胱粘膜表面形成乳头状突起。有时乳头细长呈绒毛状或分支状,有蒂与膀胱粘膜相连。细长的乳头漂浮于尿液内,易折断脱落,引起血尿。

  膀胱癌因多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处,故易阻塞输尿管口引起肾盂积水和肾盂肾炎。肿瘤可为单发性或多发性,大小不等,从数毫米至数厘米。外观呈乳头状或扁平。乳头状癌在膀胱粘膜表面形成乳头状突起,有蒂与膀胱粘膜相连,有时呈息肉状或菜花状。分化不好,恶性程度较高的肿瘤多无蒂,基底宽,突出于粘膜表面,并向壁内作不同程度的浸润。有些肿瘤不形成突起,表现为膀胱粘膜局部增厚呈扁平斑块状。这种类型早期可局限于粘膜内,但多数浸润至粘膜下,其恶性程度往往比乳头状癌高,表现可有溃疡形成、出血和伴发感染。

  本题中为一带蒂的肿瘤,术中肿瘤注射噻替哌见肿物隆起,初步推断其为恶性程度较低的肿瘤,故行膀胱肿瘤单纯切除治疗。

  【外科学】体重50kg,躯干部、双臀及双大腿Ⅱ度烧伤,双小腿及双足Ⅲ度烧伤,第一个24小时应补充的胶体量约为

  A.1500ml

  B.1800ml

  C.2700ml

  D.3200ml

  E.3600ml

  答案:C

  解析:

  Ⅱ度、Ⅲ°烧伤的补液量的计算

  第一个24小时内每1%面积、公斤体重补液量(为额外丢失):成人1.5ml儿童1.8ml婴儿2.0ml;晶体液:胶体液中、重度2:1,特重1:1;基础需水量:成人2000ml;儿童60--80ml/kg;婴儿100ml/kg。

  第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量(为额外丢失)是第一个24小时的1/2,其他都一样。

  成人烧伤面积:

  头、面、颈部三者各占3%,也就是9%×1=9%(一个9%)。

  双上肢即双手、双前臂、双上臂各占5%、6%、7%,也就是18%,即9%×2=18%(二个9%)。

  躯干的前躯干、后躯干、会阴部各占13%、13%、1%,也就是9%×3=27%(三个9%)。

  双下肢包括双臀、双大腿、双小腿和双足,依次各占5%、21%、13%、7%,即双下肢总面积为5%+21%+13%+7%=46%,也就是9%×5+1%(5个9%加上1%)。

  该患者补充的总液量=(13+13+5+21+13+7)×50×1.5=5400,据题意该患者是特重,晶体液:胶体液按1:1,即第一个24小时应补充的胶体量约为5400的一半是2700,故该题选C。

  【外科学】有一名颅底骨折病人,哪项是正确的

  A.血性脑脊液病人,腰穿放脑脊液

  B.脑脊液耳漏,需尽早修补硬膜漏口

  C.伤后视力减退,超过一个月可手术减压

  D.颅底骨折,需手术治疗,以便神经减压

  E.着重观察有无脑损伤,并处理脑脊液漏,神经损伤等

  答案E

  因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏,绝大多数可以通过非手术治疗而愈,仅有少数持续3~4周以上不愈者,开始考虑手术治疗。

  一、非手术治疗:一般均采用头高30°卧向患侧,使脑组织沉落在漏孔处,以利贴附愈合。同时应清洁鼻腔或耳道,避免擤鼻、咳嗽及用力屏气,保持大便通畅,限制液体入量,适当医-学教育网-原创投给减少脑脊液分泌的药物,如醋氮酰胺,或采用甘露醇利尿脱水。必要时亦可行腰穿孔流脑脊液,以减少或停止漏液,使漏孔得以愈合。大约有85%以上的脑脊液鼻漏和耳漏病人,经过1~2周的姑息治疗而获愈。

  二、手术治疗:需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%,只有在漏孔经久不愈或自愈后多次复发时才需行脑脊液漏修补术。

  【外科学】45岁女性,严重骨盆骨折,24小时尿量200ml,血钾5.9mmol/L,二氧化碳结合力13mmol/L,血尿素氮27mmol/L,下列治疗措施不正确的是

  A.10%葡萄糖酸钙溶液20ml,缓慢静脉注射

  B.11.2%乳酸钠溶液60ml,缓慢静脉注射

  C.口服钠型树脂10g每日三次

  D.血液透析

  E.输同型库存血200ml

  答案:E

  患者无明显休克表现,故无输血指征,且患者血钾较高,输血需注意导致高钾血症。

  而其他选项的治疗方法均为正确的。可以纠正电解质紊乱及氮质血症。

  【外科学】患妇,28岁,足月顺产后二周开始下床活动,觉左下肢痛。肿胀,左下肢皮肤略发绀,皮温高,表浅静脉曲张,沿左股静脉走行区有明显压痛,应考虑

  A.血栓性股静脉炎

  B.血栓性大隐静脉炎

  C.局限性股深静脉血栓形成

  D.左髂股静脉血栓形成

  E.以上均不对

  答案:D

  根据急性期血栓形成的解剖部位分型:

  ①中央型,即髂-股静脉血栓形成。主要临床特征为起病急骤,全下肢明显肿胀,患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛,浅静脉扩张,患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。

  ②周围型,包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局部于股静脉的血栓形成,主要临床特征为大腿肿痛,由于髂-股静脉通畅,故下肢肿胀往往并不严重。局限在小腿部的深静脉血栓形成,临床特点是为:突然出现小腿剧痛,患足不能着地踏平,行走时症状加重;小腿肿胀且有深压痛,作踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛。

  ③混合型,即全下肢深静脉血栓形成。主要临床表现为:全下肢普遍性肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛,常伴有体温升高和脉率加速(股白肿)。如病程继续进展,肢体极度肿胀,对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛,导致下肢动脉血供障碍,出现足背动脉和胫后动脉搏动消失,进而小腿和足背往往出现水泡,皮肤温度明显降低并呈青紫色(股青肿),如不及时处理,可发生静脉性坏疽。

  患者较典型左髂-股静脉血栓形成表现,故选D。

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