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2015年外科主治医师考试试题名师解答(7)

时间:2014-11-20 22:34来源:外科主治医师考试 作者:lengke 点击:
  

1.女孩,16个月,出生后即有发绀,无蹲距、晕厥。查体:杵状指畸形,心脏听诊未闻及杂音。超声心动图示右心增大,室间隔嵴下回声中断16cm,主动脉骑跨于室间隔上,主肺动脉细小,未见血流。应首先考虑的诊断是

A.室间隔缺损

B.大动脉转位

C.右室双出口

D.肺动脉闭锁

E.祛洛四联症

【答案】D

【解析】室间隔完整的肺动脉闭锁:是指主肺动脉、肺动脉瓣及肺动脉左右分叉部这三者中的一处或几处发生闭锁,常伴有不同程度的右心室、三尖瓣发育不良。室间隔完整,大动脉关系正常。

肺动脉闭锁临床表现:90%以上患儿于出生时或出生后很短时间内即出现紫绀,并呈进行性加重。紫绀的程度主要取决于通过动脉导管和其他体-肺动脉交通到肺的血流量。若动脉导管小,紫绀重,存活者均有杵状指(趾)。生长发育障碍,常有活动后心悸气短,但蹲踞少见。如果体-肺交通较大,紫绀较轻,易患呼吸道感染,常可早期出现心衰。如动脉导管趋向闭合,则紫绀呈进行性加重。重症患儿动脉氧分压可降至20mmHg,血氧饱和度仅为40%左右。右心衰竭多见于三尖瓣关闭不全的患者,有肝大、浮肿及心尖区奔马律。如顺产,一般患儿可发育较好,生后有紫绀,呼吸困难和代谢性酸中毒。

肺动脉闭锁诊断:通过体征、胸片、心电图、心脏彩色超声、CT、核磁共振、右心导管及心脏造影检查可诊断。其中CT和核磁共振可显示肺动脉发育情况和侧枝循环建立情况,右心导管及心脏造影检查是显示本病的关键。

综合患儿的症状、体征及实验室检查,可知考虑诊断肺动脉闭锁。

2.临床上区分高位肛瘘与低位肛瘘的标志为

A.肛提肌

B.内括约肌

C.外括约肌

D.联合状肌

E.肛管直肠环

【答案】C

【解析】按照瘘管位置的不同分为:(1)低位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。(2)高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘壁)。此种分类方法,临床较为常用。

3.男性,69岁,尿频、排尿困难3年,曾出现过2次急性尿潴留。肛诊:前列腺Ⅱ度肿大,质地韧,右叶可触及一个质地偏硬小结节。前列腺大小为4.5cm×5.0cm×4.5cm,向膀胱内突入。残余尿150ml。最大尿流量8.7ml/s,IPSS症状积分为32,PSA3.6ng/ml。首先考虑的诊断为

A.尿道狭窄

B.神经源性膀胱

C.前列腺增生

D.前列腺炎

E.前列腺癌

【答案】E

【解析】前列腺增生:严格讲老年人发生的是前列腺增生而不是肥大。病变表现为细胞增多即增生,不是细胞肥大。但因名称沿用多年,临床上多通用。国内外尸检都表明,60岁以上男性半数以上可以发现前列腺组织学增生,但1/4为肉眼可见的增大前列腺,其中一半可能需要治疗。前列腺增生发生的机制尚不完全清楚。

临床表现主要为排尿异常。症状可分为梗阻和刺激两类;梗阻症状为排尿踌躇、间断、终末滴沥、尿线细而无力、排尿不尽等。刺激症状为尿频、夜尿多、尿急、尿痛。症状可因寒冷、饮酒及应用抗胆碱药、精神病药物等加重。长期梗阻可导致乏力、嗜睡、恶心呕吐等尿毒症症状。

直肠指诊可发现前列腺增大,中间沟消失或隆起,应注意有无坚硬结节,是否存在前列腺癌。B超可检查前列腺大小、结构是否异常及膀胱有无残余尿等。CT及MRI有助于鉴别前列腺癌。尿流率检查可了解排尿梗阻程度。还应与尿道狭窄、神经性膀胱功能障碍鉴别,神经病变在直肠指诊时肛门括约肌松弛,并有其他神经病变症状。

前列腺癌可分三种类型:①临床症状同前列腺增生症;②隐蔽型,肿瘤小,不引起梗阻和临床症状,可因体检或出现转移病灶(如骨盆、脊柱等)症状时被发现;③潜伏型,仅在组织行病理检查时发现。

检查:

①直肠指检:发现坚硬结节,正确率达80%;

②经直肠穿刺或经会阴切开前列腺活检更为准确;

③血清酸性磷酸酶测定:可明显升高。

④B超,同位素扫描:前列腺均有改变。

⑤X线:尿道造影后尿道膀肮颈移位;脊椎、骨盆、股骨、胸骨摄片,见有转移性骨质破坏病灶。

前列腺特异性抗原(PSA)一般来说,机械性的原因所造成的PSA升高是一过性的.当致病因素消除后,大约一个月可趋于正常.癌症所造成的PSA升高是持久性的,而且随着肿瘤的发展而继续不断升高.PSA正常值为每年0.75ng/ml,只要不超过此正常值均为正常。

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