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第二节 术后处理
术后处理（postoperative care）的目的是根据病情和手术性质，进行术后监护和处理，尽可能减轻病人的痛苦和不适，防范和治疗并发症，促使病人尽早康复。
一、一般护理 病情稳定的病人术后可直接送回病房。在患者回病房前，应整理好床位，备齐术后所需的用具，如胃肠减压、输液，吸氧等装备。施行特殊手术或病情不稳定的病人，术后应送至重症监护室（ICU），对病人进行呼吸功能和血液动力学等监护，直至病人情况稳定后再转回病房。
术后48小时是病人术后复苏时期，可能出现与手术相关的危及生命的并发症，应加强监护，特别注意观察呼吸道梗阻、伤口、胸腹腔和胃肠道出血、休克、心衰、肾衰等早期表现。大手术后周围循环尚未稳定，或有内出血可能的病人，需每15～30min记录呼吸、脉搏和血压，至情况稳定后延长测量时间。一般病人应每2～4h记录呼吸、脉搏和血压。一旦出现异常情况应及时处理。
术后应根据麻醉和病人的全身情况、术式、疾病的性质选择使其舒适和便于活动的体位。原则上应让病人早期活动，争取早日下床。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进伤口愈合，减少因静脉回流缓慢而并发深部静脉血栓形成的发生率。此外还有利于恢复肠道蠕动和膀胱收缩功能，从而减少腹胀和尿潴留的发生。早期活动和下床应根据病人实际情况循序渐进增加活动量。有休克，心力衰竭，严重感染，出血等情况和全身衰竭的病人，或施行特殊固定、有制动要求的病人，不宜早期活动。
术后饮食的恢复视手术和病人的具体情况而定。腹部手术病人一般需禁食48小时，待胃肠功能恢复，肛门排气后才进食少量流质，然后逐步增加。一般术后第5～6d开始进食半流质，术后10～12d开始恢复普通饮食。病人在禁食或进食不足期间，应通过静脉输液补足水、电解质和营养。如禁食时间过长，应通过静脉补充营养液，以免内源性能量和蛋白质过渡消耗。
二、切口愈合和缝线拆除
切口分四类：⑴清洁切口（Ⅰ类切口），即无污染切口，如甲状腺大部分切除术切口等。⑵可能污染切口，亦称清洁－污染切口（Ⅱ类切口），指手术时可能污染的切口，如胃大部分切除术切口等。另外，皮肤不易彻底灭菌的部位，6h内的伤口经过清创术缝合，新缝合的切口再度切开者亦属Ⅱ类切口。⑶污染切口（Ⅲ类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术切口等。⑷污秽切口（Ⅳ类切口），指直接暴露于已化脓感染物的切口，如脓肿引流切口等。
切口愈合按不同情况分为三级：⑴甲级愈合，用“甲”字表示，指愈合良好，无不良反应。⑵乙级愈合，用“乙”字表示，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。⑶丙级愈合，用“丙”字表示，指切口已化脓。
切口愈合时间可因切口部位、局部血液供应情况、病人年龄、全身营养状态不同而异。因而缝线拆除的时间也应不尽相同。一般头、面、颈部在术后第4～5d拆线，下腹部、会阴部在术后6～7d拆线，胸部、上腹部、背部、臀部术后7～9d拆线，四肢术后10～12d（近关节处可适当延长），减张缝合应于术后14d才拆线。青少年患者可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人应延长拆线时间。拆线时应按切口分类和切口愈合分级的方法，观察切口愈合情况并记录。如甲状腺大部分切除术后切口愈合良好，记“Ⅰ/甲”；胃大部分切除术后切口血肿，记“Ⅱ/乙”；如此类推。
三、引流物的处理 根据不同的需要，手术中可能在切口、体腔和空腔脏器内放置各种类型的引流物。术后应经常检查引流物有无堵塞、扭曲，保持引流通畅。换药时要注意将暴露在体外的部分妥善固定，以防进入体内或脱出。每天应观察并记录引流液的量和性质变化，根据引流量减少和病情决定拔除引流物。一般切口胶片引流在术后1～2d拔除。胸腔橡皮管接水封瓶引流，24h引流量不超过50～60ml，经物理诊断和胸部透视证实肺膨胀良好者，可于术后48h拔除；如为肺部手术，可延至术后72～96h，拔管前应试夹24h如不再积气，便可拔除。作预防渗血用的腹腔引流物如引流液甚少，可术后1～2d拔除；如作为预防渗漏用，则需保留至预防的并发症可能发生的时间后再拔除，一般为术后5～7d；如腹腔感染严重，胃肠漏、胆漏、胰漏等病人，引流管应保留至感染被控制，或漏口愈合后才能拔除。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除。
四、术后各种不适的处理
1. 切口疼痛 术后2～3d内病人常感切口疼痛，一般以术后24h内最为剧烈，2～3d后逐渐减轻，不同部位的手术引起的程度不同，畏惧心理可以加重疼痛。术后应指导患者在咳嗽、翻身、活动肢体时用手按压伤口部位，以减少对切口张力刺激引起的疼痛。一般情况下，给予镇静、止痛类药物可缓解。大手术后1～2d内，常需用哌替啶肌注或皮下注射才能止痛，必要时可间隔4～6h重复使用。但此类药有成瘾性，不能滥用。如切口疼痛持续多天，或减轻后再度加重，可能是切口血肿，炎症或脓肿形成，应仔细检查，及时处理。
2. 发热 术后1～3d可出现体温轻度升高，一般升高幅度在1℃左右。常见原因是代谢性或内分泌异常、输血输液反应等。如体温升高幅度过大，或降至正常后再度发热，或发热持续不退，应在对症处理的同时，分析发热的原因，警惕感染的可能，如静脉内留置输液导管引起静脉炎，肺部感染，切口感染，尿路感染，腹腔内术后残余脓肿等。进行各种必要的检查，如血、尿常规、X线检查、创口分泌物涂片和培养、血培养等，明确诊断后作针对性处理。
3. 呃逆、恶心、呕吐、腹胀 部分病人因神经中枢和膈肌直接受到刺激而发生呃逆，可采取压迫眶上緣，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气积液，给予镇静解痉药物，针灸等综合措施。上腹部手术后出现顽固性呃逆，要特别警惕胃肠吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下积液和感染的可能。应行X线摄片和B超检查，明确诊断后及时处理。
病人术后早期发生恶心、呕吐最常见的原因是麻醉反应，可应用镇静、镇吐药物减轻症状。如麻醉作用消失后仍恶心呕吐，应检查其他原因，如颅内压增高，糖尿病酸中毒、尿毒症、低血钾、低血钠等。如腹部手术后反复呕吐，应注意急性胃扩张或肠梗阻的可能。明确诊断后作针对性治疗。
病人术后早期腹胀一般是由于胃肠蠕动受抑制，肠内积气所致。胃肠蠕动恢复，肛门排气后可自行缓解。但术后数日仍腹胀，无肛门排气，除采用持续胃肠减压、放置肛管、高渗溶液低压灌肠、针灸等综合措施外，更重要的是注意腹膜炎或其它原因所致的肠麻痹，或肠粘连、内疝等原因所致机械性肠梗阻的可能。应作进一步检查，严密观察，明确诊断后作针对性处理，必要时要再次手术。
4. 尿潴留 因全身麻醉或椎管内麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射痉挛，患者不习惯在床上排尿，部分病人尤其是老年病人术后常发生尿潴留。表现为术后6～8h尚未排尿，或尿量甚少，在下腹部耻骨上区作叩诊检查，可发现明显浊音区。尿潴留可导致尿路感染，应及时处理。病人焦急、紧张会加重括约肌痉挛、加重排尿困难，应稳定病人情绪，下腹部热敷、轻柔按摩膀胱区，应用镇静止痛药减轻切口疼痛，如无禁忌可协助病人坐着或站立排尿,或用氨甲酰甲胆碱等刺激膀胱壁收缩药物，促使病人自行排尿。如上述措施无效,可在严格的无菌技术下导尿。尿潴留时间过长，导尿时液量超过500ml者，应留置导尿管1～2d。有器质性病变如骶前神经损伤，前列腺肥大者应在术后留置导尿管。