第四十四章 骨肿瘤病人的护理
第一节 概述
本节考点：
（1）分类和病理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
骨肿瘤是指骨组织及其附属组织发生的肿瘤，分为原发和继发，后者即转移瘤。良性肿瘤较为多见，骨肉瘤是较常见的恶性肿瘤，经血、淋巴转移而来的继发性肿瘤也较多见。
（一）分类和病理
1.分类
（1）按肿瘤来源分类：分为原发性和继发性，前者是发生于骨组织及其附属组织本身的肿瘤，后者是指发生在其他组织或器官的恶性肿瘤经不同的方式转移而来。
（2）按肿瘤细胞来源分类：可分为成骨性、软骨性、纤维性、骨髓性、脉管性和神经性等。
（3）按肿瘤细胞所显示的分化类型及所产生的细胞间质分类：可分为良性、恶性，及少数的临界瘤。
2.病理 骨肿瘤的外科分期是结合外科分级（G）、肿瘤区域（T）及转移（M）来进行的。
G代表肿瘤性质，G0为良性，G1为低度恶性，G2为高度恶性。
T代表肿瘤范围，T0为囊内，T1为间室内，T2为间室外。
M代表转移，M0无转移，M1有转移。
根据G、T、M情况进行外科分期，大致判断肿瘤的良恶程度。
（二）临床表现
1.疼痛和压痛 疼痛和压痛程度不一，良性肿瘤疼痛及压痛不明显、局部发现肿块时无疼痛和压痛、边界清楚。恶性肿瘤，疼痛及压痛开始较轻，以后显著，最后形成剧烈疼痛。
2.肿块和肿胀 良性骨肿瘤局部肿块，质硬，而肿胀不明显。恶性骨肿瘤不仅出现肿块，常在长管状骨干骺端肿胀明显，皮肤发热，局部表浅静脉怒张，表明肿瘤血管丰富。
3.功能障碍和压迫症状 近关节的骨肿瘤易引起相关关节功能障碍。临近大血管神经的骨肿瘤可压迫血管神经引起相应的表现。脊柱肿瘤可压迫脊髓可出现截瘫。
4.病理性骨折和脱位 骨干的肿瘤，破坏骨质，易发生病理骨折。骨端的骨肿瘤，关节骨遭到破坏，可引起关节脱位。
5.转移表现 骨肿瘤可通过淋巴或经血行转移至淋巴结、肺、脑和肝等。
（三）辅助检查
1.影像学检查
（1）X线表现
1）骨肿瘤基本改变：骨质的破坏或吸收，有些骨肿瘤表现为骨的沉积，称为反应骨。这种肿瘤细胞产生类骨，称为肿瘤骨。
2）骨膜反应：骨内生长的肿瘤，可刺激骨膜出现骨膜反应，若骨膜被肿瘤掀起，在骨膜下产生三角形新骨，称为Codman三角，多见于骨肉瘤。若骨膜掀起为阶段性或成层状，形成的骨沉积，X线出现“葱皮样”改变，常见于尤文肉瘤。若骨肿瘤生长迅速，长出骨皮质，伴有血管长入，自骨皮向外放射，肿瘤骨与反应骨呈“日光射线”影像。
3）病理性骨折。
4）恶性骨肿瘤常规拍胸片。
（2）其他：CT、MRI、 99m锝可清晰显示肿瘤范围及转移情况。
2.实验室检查 骨肿瘤病人，除全面化验检查外，注意检查血钙、血磷、酸性磷酸酶和碱性磷酸酶。骨组织迅速破坏时，血钙增高；成骨性肿瘤血清碱性磷酸酶升高，如骨肉瘤；男性酸性磷酸酶增高，提示骨肿瘤来自晚期前列腺癌。
3.病理检查
（1）切开活检；
（2）穿刺活检。
（四）治疗原则
根据骨肿瘤的性质、病变部位和范围、有无转移等选择治疗方案。
1.良性骨肿瘤 一般手术切除。
2.恶性骨肿瘤 采取手术为主的综合治疗，包括术前、术后化疗、放疗、免疫及中药治疗，力争既切除肿瘤又保全肢体。
（五）护理措施
1.心理护理 肿瘤病人心理障碍一般比较严重，从确诊到正确接受治疗有一个过程，要在不同阶段采取不同的方法与病人进行交流。根据病人的年龄、性别、文化程度、知识水平、对肿瘤的认识和态度，多和病人交谈，要同情、关心、开导病人，向其介绍近年来骨肿瘤治疗的进展，使其对骨肿瘤有一个新的认识，以乐观、积极的态度接受和配合治疗。
2.加强营养 鼓励病人多食用高蛋白、高热量、高维生素和易消化饮食，多食水果、蔬菜，多饮水。对进行化疗的病人，食欲极度低下的更应注意营养，必要时行营养疗法。
3.疼痛护理 恶性骨肿瘤疼痛比较严重，轻痛可保持舒适体位，转移注意力等。较重的疼痛可按“三级止痛”方案止痛，一级止痛是应用非麻醉性药物，用于一般疼痛。二级止痛应用弱麻醉性药物如可待因，用于中度疼痛。三级止痛应用强麻醉性药物如吗啡，用于持续性剧痛。
4.化疗病人护理 密切观察病人的反应，注意血液变化，加强病人的营养等。
5.术前护理 根据手术部位进行必要的准备，下肢手术病人在术前2周开始股四头肌收缩练习；术前3日开始备皮；骶尾部手术术前3日开始服肠道消炎药，术前日晚和术日晨清洁灌肠等。
6.术后护理
（1）观察病情：观察生命体征变化；手术部位有无出血和感染；石膏固定病人加强石膏护理。
（2）体位：术后卧位首先取决于麻醉，之后一般患肢抬高，膝部术后膝关节屈曲15°，踝关节屈90°。髋关节外展中立或内旋位。
（3）控制感染：应用有效抗生素预防感染。
（4）指导病人功能锻炼。
（5）术后疼痛护理：重视病人术后伤口疼痛，适当止痛有利于病人休息。但要注意术后3日疼痛不减，反而加重，体温增高，血中性粒细胞增多，感染可能性极大。
（6）心理护理：解除病人的忧虑，树立战胜疾病的信心。
（1）分类和病理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
骨肿瘤是指骨组织及其附属组织发生的肿瘤，分为原发和继发，后者即转移瘤。良性肿瘤较为多见，骨肉瘤是较常见的恶性肿瘤，经血、淋巴转移而来的继发性肿瘤也较多见。
（一）分类和病理
1.分类
（1）按肿瘤来源分类：分为原发性和继发性，前者是发生于骨组织及其附属组织本身的肿瘤，后者是指发生在其他组织或器官的恶性肿瘤经不同的方式转移而来。
（2）按肿瘤细胞来源分类：可分为成骨性、软骨性、纤维性、骨髓性、脉管性和神经性等。
（3）按肿瘤细胞所显示的分化类型及所产生的细胞间质分类：可分为良性、恶性，及少数的临界瘤。
2.病理 骨肿瘤的外科分期是结合外科分级（G）、肿瘤区域（T）及转移（M）来进行的。
G代表肿瘤性质，G0为良性，G1为低度恶性，G2为高度恶性。
T代表肿瘤范围，T0为囊内，T1为间室内，T2为间室外。
M代表转移，M0无转移，M1有转移。
根据G、T、M情况进行外科分期，大致判断肿瘤的良恶程度。
（二）临床表现
1.疼痛和压痛 疼痛和压痛程度不一，良性肿瘤疼痛及压痛不明显、局部发现肿块时无疼痛和压痛、边界清楚。恶性肿瘤，疼痛及压痛开始较轻，以后显著，最后形成剧烈疼痛。
2.肿块和肿胀 良性骨肿瘤局部肿块，质硬，而肿胀不明显。恶性骨肿瘤不仅出现肿块，常在长管状骨干骺端肿胀明显，皮肤发热，局部表浅静脉怒张，表明肿瘤血管丰富。
3.功能障碍和压迫症状 近关节的骨肿瘤易引起相关关节功能障碍。临近大血管神经的骨肿瘤可压迫血管神经引起相应的表现。脊柱肿瘤可压迫脊髓可出现截瘫。
4.病理性骨折和脱位 骨干的肿瘤，破坏骨质，易发生病理骨折。骨端的骨肿瘤，关节骨遭到破坏，可引起关节脱位。
5.转移表现 骨肿瘤可通过淋巴或经血行转移至淋巴结、肺、脑和肝等。
（三）辅助检查
1.影像学检查
（1）X线表现
1）骨肿瘤基本改变：骨质的破坏或吸收，有些骨肿瘤表现为骨的沉积，称为反应骨。这种肿瘤细胞产生类骨，称为肿瘤骨。
2）骨膜反应：骨内生长的肿瘤，可刺激骨膜出现骨膜反应，若骨膜被肿瘤掀起，在骨膜下产生三角形新骨，称为Codman三角，多见于骨肉瘤。若骨膜掀起为阶段性或成层状，形成的骨沉积，X线出现“葱皮样”改变，常见于尤文肉瘤。若骨肿瘤生长迅速，长出骨皮质，伴有血管长入，自骨皮向外放射，肿瘤骨与反应骨呈“日光射线”影像。
3）病理性骨折。
4）恶性骨肿瘤常规拍胸片。
（2）其他：CT、MRI、 99m锝可清晰显示肿瘤范围及转移情况。
2.实验室检查 骨肿瘤病人，除全面化验检查外，注意检查血钙、血磷、酸性磷酸酶和碱性磷酸酶。骨组织迅速破坏时，血钙增高；成骨性肿瘤血清碱性磷酸酶升高，如骨肉瘤；男性酸性磷酸酶增高，提示骨肿瘤来自晚期前列腺癌。
3.病理检查
（1）切开活检；
（2）穿刺活检。
（四）治疗原则
根据骨肿瘤的性质、病变部位和范围、有无转移等选择治疗方案。
1.良性骨肿瘤 一般手术切除。
2.恶性骨肿瘤 采取手术为主的综合治疗，包括术前、术后化疗、放疗、免疫及中药治疗，力争既切除肿瘤又保全肢体。
（五）护理措施
1.心理护理 肿瘤病人心理障碍一般比较严重，从确诊到正确接受治疗有一个过程，要在不同阶段采取不同的方法与病人进行交流。根据病人的年龄、性别、文化程度、知识水平、对肿瘤的认识和态度，多和病人交谈，要同情、关心、开导病人，向其介绍近年来骨肿瘤治疗的进展，使其对骨肿瘤有一个新的认识，以乐观、积极的态度接受和配合治疗。
2.加强营养 鼓励病人多食用高蛋白、高热量、高维生素和易消化饮食，多食水果、蔬菜，多饮水。对进行化疗的病人，食欲极度低下的更应注意营养，必要时行营养疗法。
3.疼痛护理 恶性骨肿瘤疼痛比较严重，轻痛可保持舒适体位，转移注意力等。较重的疼痛可按“三级止痛”方案止痛，一级止痛是应用非麻醉性药物，用于一般疼痛。二级止痛应用弱麻醉性药物如可待因，用于中度疼痛。三级止痛应用强麻醉性药物如吗啡，用于持续性剧痛。
4.化疗病人护理 密切观察病人的反应，注意血液变化，加强病人的营养等。
5.术前护理 根据手术部位进行必要的准备，下肢手术病人在术前2周开始股四头肌收缩练习；术前3日开始备皮；骶尾部手术术前3日开始服肠道消炎药，术前日晚和术日晨清洁灌肠等。
6.术后护理
（1）观察病情：观察生命体征变化；手术部位有无出血和感染；石膏固定病人加强石膏护理。
（2）体位：术后卧位首先取决于麻醉，之后一般患肢抬高，膝部术后膝关节屈曲15°，踝关节屈90°。髋关节外展中立或内旋位。
（3）控制感染：应用有效抗生素预防感染。
（4）指导病人功能锻炼。
（5）术后疼痛护理：重视病人术后伤口疼痛，适当止痛有利于病人休息。但要注意术后3日疼痛不减，反而加重，体温增高，血中性粒细胞增多，感染可能性极大。
（6）心理护理：解除病人的忧虑，树立战胜疾病的信心。
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