第三节 胰腺癌及壶腹部癌
胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤。我国胰腺癌的发病率有逐年上升的趋势。男性多于女性，年龄多为40岁以上。早期诊断困难，预后差。胰头癌是胰腺癌中最常见的一种，约占胰腺癌的2／3。
一、胰腺癌
（一）病因病理
1.病因
尚不清楚。吸烟被认为是胰腺癌的主要危险因素，香烟烟雾中的亚硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的危险性高于一般人群。
2.病理
胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌。组织类型以导管细胞癌多见，其次为黏液癌和腺鳞癌等。胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结；晚期可转移至锁骨上淋巴结。胰头癌亦可直接浸润邻近脏器，如胆总管、胃、十二指肠、腹腔神经丛。部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等处。此外，还可经腹腔种植。
胰腺癌的组织学类型以导管细胞癌最多，约占90%。其组织学分类尚无统一方案，下列分类法可作为参考①导管细胞癌：乳头状腺癌、管状腺癌、囊腺癌、鳞形上皮癌、腺鳞癌、黏液癌等；③腺泡细胞癌；③胰岛细胞癌；④其他未分化癌、胰母细胞癌、癌肉瘤等。
（二）临床表现
（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是最常见的首发症状。早期由于胰、胆管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。少数病人呈剧痛。
胰体部癌则以腹痛为主要症状，夜间较白天明显。晚期癌浸润神经丛，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位缓解疼痛。
（2）黄疸：是胰头癌最主要的症状和体征。黄疸一般是进行性加重，可伴有瘙痒症。大便呈陶土色。皮肤黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症。
（3）消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心呕吐。晚期癌瘤侵及十二指肠或胃可出现上消化道梗阻或出血。
（4）乏力和消瘦：患病初期即有乏力、消瘦体重下降。是由于饮食减少、消化不良、休息、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。
（5）晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块，腹水征阳性。进一步可有恶病质及肝、肺或骨骼转移等表现。
（三）辅助检查
（1）实验室检查：常见血红蛋白值下降；胆道梗阻时血清总胆红素和直接胆红素、碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性；部分病例见血、尿淀粉酶值升高，或血糖升高、尿糖阳性；CEA、胰胚抗原、糖类抗原19-9（CA19-9）等胰腺癌血清学标记物可升高。其中CA19-9是最常用的辅助诊断和随访项目。
（2）影像学检查：
1）B超检查：可以发现胰腺肿块、胆囊增大、胆管扩张，同时可观察有无肝脏及腹腔淋巴结肿大。
2）X线检查：钡餐检查可发现十二指肠曲扩大，局部黏膜皱襞异常、充盈缺损、不规则、僵直等。
3）CT：能清楚显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系，对判断肿瘤能否切除有重要意义。
4）ERCP：可直接观察十二指肠乳头部的病变，并能进行活检。造影可显示胆管或胰管的狭窄或扩张。
5）PTC：可显示胆道的变化。可了解胆总管下端的狭窄程度。造影后置管引流胆汁可减轻黄疸。其缺点是可能并发胆漏、出血等，应注意避免。
6）选择性动脉造影：腹腔动脉造影可显示胰腺癌所造成的血管改变，对估计根治性手术的可行性有一定意义。
（四）治疗原则
早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是胰头癌治疗的有效方法。
（1）手术切除：胰腺癌未有远处转移者，应争取手术切除。
手术是胰头十二指肠切除术（Whipple术），即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段。切除后再将胆、胰、胃与空肠重建，重建有不同方式。对肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合，此种手术称扩大切除术。为防止术后残胰复发，可行全胰切除术。为达到根治目的，手术同时要将所属淋巴结清除。
（2）辅助治疗：化学治疗、免疫疗法、放疗、维生素、中药等。
（五）护理措施
1.手术前护理
（1）心理护理：胰腺癌病人大多就诊晚，预后差。病人多处于40～60岁，家庭责任较重，很难接受诊断，常会出现否认、悲观的情绪，对治疗缺乏信心。应以同情、理解的态度对待病人。讲解与疾病和手术相关的知识；每次检查及护理前给予解释，帮助病人和家属进行心理调节，使之树立战胜疾病的信心。
（2）疼痛护理：对于疼痛剧烈的胰腺癌病人，及时给予有效的镇痛剂止痛，并教会病人应用各种非药物止痛的方法。
（3）改善营养状态：通过提供高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素的饮食，肠外营养或输注白蛋白等改善营养状态。有黄疸者，静脉补充维生素K。
（4）控制血糖：对合并高血糖者，应调节胰岛素用量。对胰岛素瘤病人，应注意病人的神态和血糖的变化。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。
（5）控制感染：有胆道梗阻继发感染者，遵医嘱给予抗生素控制感染。
（6）作好肠道准备：术前一天给流质并口服抗生素，如新霉素或庆大霉素；术前晚灌肠，以减少术后腹胀和并发症的发生。
2.术后护理
（1）预防休克发生：密切观察生命体征、伤口渗血及引流液，准确记录出入量。静脉补充水和电解质，必要时输血，同时补充维生素K和C，应用止血药，防止出血倾向。
（2）控制血糖：监测血糖、尿糖和酮体水平。按医嘱给予胰岛素，控制血糖在8.4～11.2mmol／L。若发生低血糖，应补充适量葡萄糖。
（3）引流管护理：妥善固定各种引流管，保持引流通畅。观察并记录引流液的色、质和量。若呈血性，为内出血可能；若含有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合口瘘、胆瘘或胰瘘的可能；若为混浊或脓性液体，需考虑继发感染的可能，取液体作涂片检查和细菌培养。
（4）防治感染：术后合理使用抗生素，及时更换伤口敷料，注意无菌操作。
（5）营养支持：术后一般禁食2～3天，静脉补充营养。拔除胃管后给予流质，再逐步过渡至正常饮食。胰腺切除后，胰外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂。
（6）常见并发症的观察和护理：
1）胰瘘：表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶增高。典型者可自伤口流出清亮液体，腐蚀周围皮肤，引起糜烂疼痛。应于早期持续吸引引流，周围皮肤涂以氧化锌软膏保护，多数胰瘘可以自愈。
2）胆瘘：多发生于术后5～10天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T型管引流量突然减少，但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。术后应保持T型管引流通畅，每日作好观察和记录。对胆瘘周围皮肤的护理同胰瘘护理。
3）出血：术后早期1～2天内的出血可因凝血机制障碍、创面广泛渗血或结扎线脱落等引起；术后1～2周发生的出血可因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致。表现为呕血、便血、腹痛，以及出汗、脉速、血压下降等。出血量少者可予止血药、输血等治疗，出血量大者应再次手术止血。
4）胆道感染：多为逆行感染，若胃肠吻合口离胆道吻合口较近，进食后平卧时则易发生。表现为腹痛、发热，严重者可出现败血症。故进食后宜坐15～30分钟以利胃肠内容物引流。主要治疗为应用抗生素和利胆药物，防止便秘。
3.健康教育
（1）40岁以上，短期内出现持续性上腹部疼痛、闷胀、食欲明显减退、消瘦者，应注意对胰腺作进一步检查。
（2）饮食宜少量多餐，予以高蛋白、高糖、低脂肪饮食，补充脂溶性维生素。
（3）定期监测血糖、尿糖，发生糖尿病时给予药物治疗和饮食控制。
（4）定期化疗或放疗。放、化疗期间定期复查血常规，一旦出现骨髓移植现象，应暂停放、化疗。
（5）每3～6个月复查1次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，应及时就诊。
二、壶腹部癌
（一）病理
壶腹部癌的组织类型以腺癌最多见，其次为乳头状癌、黏液癌等。淋巴转移比胰头癌出现晚；远处转移多至肝。
（二）临床表现
（1）黄疸：较早出现，进行性加重，但少数病人可因肿瘤坏死，胆管再通而黄疸消退或减轻，但以后重新加深，呈现波动性黄疸。可有尿色深、粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神经末梢而出现皮肤瘙痒。
（2）上腹痛：早期部分病人有剑突下钝痛，可向背部放射。进食后较明显，常未受重视，后期因癌肿浸润范围扩大，或伴有炎症而疼痛加重，并出现背脊痛。
（3）发热：合并胆道感染或邻近部位的炎症，可有寒战、高热，甚至出现中毒性休克。
（4）消化道症状：病人有食欲不振、饱胀、消化不良、腹泻、乏力及体重下降，并出现继发性贫血，胰腺癌腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。
（5）肝、胆囊增大：为胆管梗阻、胆汁淤滞所致，常可触及肿大的肝脏及胆囊。
（三）辅助检查
（1）化验检查：早期淀粉酶可升高，血清胆红素一般多在13.68μmol／L（8mg）以上，大便潜血试验约85%～100%病人为阳性，镜检可见未消化的肌纤维和脂肪，尿中可有尿糖。
（2）十二指肠引流：引流液中有时可见鲜血或潜血阳性，或可见脱落的癌细胞。
（3）X线检查：
1）胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查。
2）PTC：可显示胆总管下端的阻塞部位。
3）ERCP：可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况，并可活检确诊，对壶腹癌及胰头癌（可有胰管狭窄或不显影等）的诊断均有较大帮助。
（4）B超：可确定胆管扩张，对无黄疸者亦能提供早期进一步检查线索。
（5）放射性核素检查：可了解梗阻部位。
（四）治疗原则
本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，而后进行各种方式的消化道重建，这是目前最有效的治疗。如癌肿侵及门静脉、广泛腹膜后转移、肝转移等不能切除，则应行内引流术以减轻黄疸。若发生十二指肠狭窄，应行胃空肠吻合以解除十二指肠梗阻。
化学疗法一般不敏感，术后可用1～2个疗程，此外还可用中药等治疗。
（五）护理措施
（1）胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术都属创伤性很大的手术。在术后1周内，必须定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等重要生命体征，监测水、电解质平衡情况，以及血糖变化。有条件者应进重点专护病房进行监护。
（2）预防休克和出血，首先要补充血容量，维持有效的循环量，并应用止血剂改善凝血机制障碍，以减少出血和渗血。
（3）预防肝肾综合征，长期黄疸病人常有肝肾功能障碍，术后应进行保肝治疗，应用支链氨基酸类等。在维持有效血循环量基础上，应保证尿量每小时在30～50ml以上。必要时可应用渗透性利尿药如甘露醇等，以防急性肾功能不全。
（4）准确记录各种引流量，并观察引流液的性质。腹腔引流管引流量逐渐减少至无引流液流出后1周内拔除。如放置胆道T形管或胰管导管而无异常情况，可于2周左右拔除。
（5）其他护理措施同胰腺癌护理。
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