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上海市护士注册健康检查表

时间:2012-12-13 12:35来源:卫生资格考试吧 作者:lengke 点击:
  

护士注册健康检查表

指定体检医院名称:    体检日期: 年 月 日

   
 
性别
 
出生日期
 
 
体检单位骑缝章
工作单位
 
出 生 地
 
   
 
即往病史
 
家 族 史
 
 
甲状腺
 
脊柱
 
医师签字:
 巴
 
四肢
 
 门
 
关节
 
泌尿生殖器
 
 它
 
 
 
     
 
医师签字:
神经及精神
 
肺及呼吸道
 
心脏及血管
 
腹部器官
 
 
 
 
其它
 
胸部X线透视
 
医师签字:
     
 
医师签字:
     
 
乙肝表面抗原
 
化验员签字:

 
 
 
 
 
 
 
矫 正
视 力
其 它
眼 疾
 
医师签字:
 
 
鼻及鼻窦
疾  病
 
   
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    (以下部分请在符合的项目上用“V”表示:)
 
结果: 1:健康或良好       2:一般或较弱        3:有慢性病
 
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示:)
   1.心血管病           6.结核病
   2.脑血管病           7.糖尿病
   3.慢性呼吸系统病     8.神经或精神病
   4.慢性消化系统病     9.其它慢性病(具体):
   5.慢性肾炎          
 
                                     体检医院盖章
 
 
           主检医师签字:                       填写日期:      年   月   日
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
注册机关盖章
 
 
填报日期:     年    月    日
 

  注:
  1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
  2.体检后此表交注机关。
  3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。

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