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第二节 心力衰竭

　　心力衰竭是指各种心脏疾病引起心脏结构和功能异常，导致心室充盈和射血减少的复杂临床综合征。

　　在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态。临床上以肺循环和(或)体循环瘀血为主要特征，故又称为充血性心力衰竭。

　　按照心力衰竭的发展速度可将其分为急性和慢性两种，以慢性更为常见。

　　很少数情况下，心肌收缩力尚可维持正常心排血量，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。

　　心功能不全指伴有临床症状的心力衰竭。

　　临床类型：急、慢，左、右，舒张性、收缩性

　　心功能分级

　　(一)根据病人的自觉活动能力分四级：(主观)

　　I级：有心脏病，但活动不受限

　　II级：体力活动轻度受限，一般活动可出现症状心悸、呼吸困难，休息后很快缓解

　　III级：体力活动明显受限，小于平时活动即有症状，休息较长时间可缓解。

　　IV级：休息时即有症状，活动加重。

　　(二)根据临床 客观 检查心脏病变的严重程度分四级：

　　A级：无任何心脏、血管疾病的客观依据

　　B级：客观检查示有轻度心脏、血管疾病

　　C级：客观检查有中度心脏、血管疾病

　　D级：客观检查有严重心脏、血管疾病

　　两种方案并行

　　837-1-5-2011 5-2

　　一、急性心力衰竭

　　由于急性心脏病变导致心排血量急骤、显著下降而引起急性瘀血和组织灌注不足的综合征。

　　(一)病因及发病机制

　　1、病因

　　(1).急性左心衰的常见原因 急性广泛心肌梗死、急性瓣膜反流、缓慢性(<35次/分)或快速性(>180次/分)心律失常、过快或过量静脉输液、严重而突然的心脏排血受阻(如严重二尖瓣狭窄)等病因，使左心室排血量急剧下降，肺循环压力骤然升高而出现急性肺水肿或心源性休克。

　　(2).急性右心衰的常见原因 可见于急性右心室心肌梗死以及肺栓塞等。临床上以急性左心力衰竭为常见，故以下主要讨论急性左心衰。

　　2、发病机制：心肌收缩力严重下降---排血减少---肺静脉压升高----液体渗入肺间质肺泡----急性肺水肿----进展心源性休克。

　　(二)临床表现

　　主要临床表现为急性肺水肿的表现。病人症状及体征出现突然，进展迅速。病人突然出现呼吸困难，呼吸频率可达30-40次/分，常有端坐呼吸，

　　病人面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，极度烦躁不安。

　　有时病人有咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。

　　听诊心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律，双肺 布满 湿罗音及哮鸣音，

　　严重者可出现心源性休克

　　(三) 辅助检查: 漂浮导管血流动力学监测

　　(四)处理原则

　　急性肺水肿属危重急症，应迅速采取有效措施，缓解症状，否则可危及病人的生命。

　　1.体位 取坐位，两腿下垂，减少静脉回心血量。

　　2.镇静 吗啡3-5mg静脉推注3分钟内推完，必要时可重复。吗啡不仅可以使患者镇静，减少躁动带来的额外心脏负担，同时也具有舒张静脉和小动脉的功能，以减轻心脏的负荷。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。

　　3，高流量吸氧 ，6-8L/min,并可用30%—50%酒精湿化氧气，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂而改善肺泡通气。

　　4.减少心脏负荷 快速利尿，如静脉注射速尿20~40mg。应用血管扩张剂，如硝普钠或硝酸甘油，如有血压低者，可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。

　　5、 强心药：快速洋地黄制剂如毛花甙C(西地兰)适用于有快速心房颤动伴急性左心衰竭者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。如病人近1-2周内曾用过洋地黄制剂应小心中毒。

　　6、氨茶碱 0.25mg稀释后缓慢静脉推注，除了可以解除支气管痉挛，还可直接兴奋心肌，并可扩张外周静脉和利尿。

　　(四)护理

　　1.体位 取坐位，两腿下垂，给病人提供依靠物以节省病人体力，并注意防止病人坠床。

　　2.镇静 急性左心衰竭病人常因严重呼吸困难而烦躁不安，感到焦虑或恐惧，易加重心脏的负担。护士应多陪伴病人，向其简要解释检查及治疗目的，严重躁动的病人可遵医嘱给予吗啡镇静。

　　3.吸氧 遵医嘱给予持续高流量吸氧，注意保持鼻导管通畅，做好鼻腔护理。若吸人20%~30%酒精湿化的氧气，则吸人时间不宜过长，以免引起酒精中毒。

　　4.迅速建立两组静脉通路

　　5.用药护理 使用利尿剂要严格记录出入量，注意电解质是否紊乱;使用洋地黄制剂时，注意观察患者有无恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视及视力模糊、心律失常等药物毒性反应;使用血管扩张剂要注意输液速度和血压变化，防止低血压发生。硝普钠应避光滴注，现配现用，每4小时重新配剂一次，每1—2小时测血压一次。注意病人血气分析结果和心电图，对于安置气囊漂浮导管的病人应监测各项指标的变化。

　　6、病情观察 严密观察病人的呼吸频率、深度等以判断呼吸困难的程度，观察咳嗽、咳痰情况，肺内罗音的变化，心脏节律和速率，病人皮肤颜色及意识的变化等。

　　7、陪伴

　　(五)健康教育

　　告诉病人该病的病因及有效控制措施，所需采取的医疗护理手段及配合方法，并取得家属的支持和理解，使病人保持心理平衡，减轻病人的身心负担。

　　例：急性左心功能不全时，下列治疗措施不正确的是

　　A.平卧并将下肢抬高

　　B.使用吗啡

　　C.使用洋地黄制剂

　　D.鼻导管高流量给氧

　　E.使用利尿剂

　　答案：A

　　二、慢性心功能不全

　　慢性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发性心脏损害引起心排血量逐渐下降，不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态，临床上以肺循环和(或)体循环瘀血为主要特征。

　　(一)病因

　　1.基本病因

　　(1)原发性心肌损害：心肌收缩力下降 冠心病、心肌炎

　　(2)心室负荷过重： 容量负荷、压力负荷

　　2.诱因

　　(1)感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

　　(2)心律失常：各种类型的快速性心律失常及严重房室传导阻滞。

　　(3)过度劳累或情绪激动。

　　(4)妊娠及分娩：可加重心脏负担。

　　(5)合并甲状腺功能亢进、中重度贫血等疾病。

　　(6)水、电解质紊乱：如摄人钠盐过多，静脉输入液体过多过快等。

　　(7)其他：如不恰当停用洋地黄类药物或降压药，气候急剧变化等。

　　(二)临床表现

　　1. 左心衰竭 肺循环淤血

　　(1)症状：

　　1)呼吸困难：为左心衰竭最早出现、最典型的表现。开始为劳力性呼吸困难，休息后可缓解。随着肺瘀血日益加重，较轻体力活动时即可出现呼吸困难，严重者可出现端坐呼吸。有些病人还可出现夜间阵发性呼吸困难，并可能伴有心源性哮喘。

　　2)咳嗽、咳痰：咳嗽亦为左心衰竭的早期症状，常在夜间发生并伴有呼吸困难，坐位时可减轻或消失。咳嗽常伴咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰。

　　3)低心排量症状：由于心、脑、肾等脏器组织灌注不足，可有乏力、头晕、失眠、尿少、发绀、心悸等表现。

　　(2)体征：

　　1)心脏：左心室增大，心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律。

　　2)肺：两肺底部可闻及湿罗音，罗音分布可随体位而改变，有时伴哮鸣音。

　　2.右心衰竭 其临床表现主要由体循环静脉瘀血所致。

　　(1)症状：胃肠道症状。

　　由于胃肠道瘀血病人常有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等;肝脏瘀血、肿大可产生腹部胀满感;另外由于有效循环血量减少使肾血流量减少，可有尿少等表现。

　　(2)体征：

　　1)颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性。

　　2)肝脏肿大及压痛：是右心衰竭的重要表现之一。长期肝脏瘀血最终可导致心源性肝硬化。

　　3)水肿：是右心衰竭较晚期的表现。以身体下垂部位的凹陷性水肿为特点，能起床活动者水肿从两足、踝及胫部开始，卧床病人从腰、骶部开始。严重右心衰竭者可出现全身水肿，并伴有胸、腹水。

　　4)发绀：口唇、甲床、鼻尖、耳廓等末梢组织最明显。

　　5)右心室增大：剑突下可见明显心脏搏动。

　　3.全心衰竭 全心衰竭病人常同时存在左心衰和右心衰的临床表现，也可以某一侧心力衰竭表现为主。右心衰的出现常可使左心衰的肺瘀血表现得到缓解或减轻。

　　(三)有关检查

　　1.X线检查显示心脏大小，肺纹理增加。

　　2.超声心动图了解心室收缩和舒张功能。

　　3.有创性血流动力学检查：漂浮导管监测血流动力学，直接反映左心功能。

　　(四)处理原则 强心、利尿、扩血管

　　1.减轻心脏负荷

　　(1)休息：可降低心脏的负荷，是心衰时的一种基本治疗方法。病情好转后应鼓励病人尽早做适量的活动。

　　(2)饮食：宜采用低钠饮食，以减少水钠潴留，降低心脏前负荷。由于心衰常使用利尿剂，有强大的排钠功能，故限钠不必过严，以免发生低钠血症，但每日摄人钠量最好少于5g。

　　(3)吸氧：给予2—4L/min低流量持续吸氧，以增加血氧饱和度。

　　(4)利尿剂的应用：通过利尿作用排出过多的钠盐和水分，减少循环血容量，减轻心脏的前负荷而改善心脏功能。在利尿的同时，常伴有体内电解质的排出，容易出现电解质紊乱，并容易诱发心律失常、洋地黄中毒等。因此临床上应避免滥用利尿剂。常用利尿剂包括：①噻嗪类，以双氢氯噻嗪(双氢克尿噻)为代表;②袢利尿剂，以速尿为代表;③保钾利尿剂，以安体舒通为代表。噻嗪类和袢利尿剂为排钾利尿剂，主要副作用为低血钾、低血钠、低氯血症碱中毒。

　　(5)血管扩张剂的应用：常用药物有：

　　1)扩张小动脉为主的药物：可降低后负荷。①α受体阻滞剂，如苄胺唑啉(酚妥拉明);②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如卡托普利;③哌唑嗪(脉宁平)。

　　2)扩张静脉为主的药物：通过减少回心血量而减低前负荷。常用药物为硝酸甘油，有舌下含服、静脉滴注、贴剂。长效制剂为二硝酸异山梨醇(消心痛)口服。

　　3)同时扩张小动脉及静脉的药物：可同时降低前、后负荷。硝普钠为代表，从小剂量开始，根据病情可逐渐增加。本药易见光分解而使药效降低，故应现用现配，避光使用，且应每4小时更换液体重新配制。另外，此药不宜长期应用，以免发生氰化物中毒，肾功能衰竭者慎用。此药降压效果显著，使用时应监测血压。卡托普利(开博通)⒓5--25mg，每日3次。

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