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第七节 肺炎

　　一、肺炎球菌肺炎

　　(一) 病因及发病机理

　　1、病因：肺炎球菌或称肺炎链球菌在健康人鼻咽部可寄殖，但一般情况下不致病。当全身抵抗力低下时，特别是上呼吸道感染后，时呼吸道防御功能受损而发病。受凉、淋雨、过劳、醉酒长期卧床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。

　　2、病理: 充血其、红色肝变期、灰色肝变期、消散期

　　(二)临床表现

　　1.症状 起病急，有寒战、高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰。一般初为刺激性干咳，咳少量黏液痰，典型者痰液可呈铁锈色。少数患者可出现恶心、呕吐、腹胀等，严重患者出现神智模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等神经精神症状。

　　2.体征 早期可不明显，肺部大片实变时有肺实变体征。部分患者可出现唇周疱疹发绀等。

　　3.辅助检查 ①血白细胞总数和中性粒细胞增高，常伴核左移或胞浆内有毒性颗粒;②痰涂片或培养可见肺炎球菌;③X线检查可见肺病变部呈大片均匀、致密阴影，局限于一叶或一肺段。

　　4.并发症 严重败血症或毒血症者可并发感染性休克。胸膜炎、脓胸、心包炎、心肌炎等并发症已不多见。

　　(三)诊断要点

　　据临床表现，血白细胞增高，胸部X线呈叶或段分布的阴影;痰检查，尤其是血培养有肺炎球困，则诊断确立。

　　(四)治疗要点

　　1.一般治疗 高热者应卧床休息，必要时给小量退热剂。注意营养，确有失水者给予静脉补液。

　　2.抗菌治疗 首选青霉素G，可给予肌肉或静脉注射。热退后继续用药三天，一般疗程7~10天。对青霉素过敏者，可用红霉素、头孢菌素类抗生素。必要时根据痰培养和药物过敏试验，选择有效抗生素。

　　(五)护理诊断

　　1. 体温过高，与肺炎有关。

　　2.疼痛 与炎症累及胸膜有关。

　　3.清理呼吸道无效 与感染、发热及咳嗽无力有关。

　　(六)护理措施

　　1.一般护理 急性期应卧床休息，注意保暖，给易消化的流质或半流质饮食，并鼓励多饮水。

　　2.病情观察 ①观察痰液颜色和量，必要时留痰标本送验;②观察生命体征及面色、神智、尿量等变化，如出现烦躁、少尿、发绀、体温骤降、脉速、血压下降等情况，应立即做好抢救准备;③注意有无并发症发生，如病程延长，或经治疗后发热不退，或体温退后复升，多表示并发症存在。

　　3.对症护理 ①高热者头部放置冰袋或用温水、酒精擦身，尽量不用退热药;鼓励多饮水、做好口腔护理。②气急、发绀者给予吸氧。③咳嗽、咳痰者按医嘱服用祛痰剂，痰黏稠者可用雾化吸人等。④剧咳胸痛者，可取患侧卧位或用胶布固定胸壁。⑤烦躁、失眠者可按医嘱给水合氯醛等。⑥腹胀可给予局部热敷、肛管排气。

　　二、支原体肺炎

　　是由肺炎支原体一起的呼吸道和肺组织的炎症。经口鼻的分泌物在空气中传播，秋冬发病，儿童青年人居多。潜伏期一般为2-3周。起病缓慢咽痛、咳嗽、畏寒、发热、头痛、乏力、肌痛等，咳嗽逐渐加重、呈阵发性刺激性呛咳。治疗首选药物为红霉素。

　　三、军团菌肺炎

　　是由军团菌属细菌，主要是嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病，又称军团病。常经供水系统、空调传播。

　　(一)诊断要点

　　1.症状与体征 起病先缓后急，初始乏力、低热，1~2天后出现高热、寒颤、头痛、

　　咳嗽、咳痰，痰黏量少，可带血。有恶心、呕吐和水样便。严重者有呼吸困难、神经精神、症状，可出现休克、呼吸衰竭、，肾功能衰竭、DIC等并发症。可有相对缓脉、湿罗音，重症肺部可出现实变体征。

　　2.X线检查 早期呈斑片状浸润影，迅速出现叶、段肺实变征象。

　　3.化验 血沉增快，白细胞及中性粒细胞增高。有蛋白尿、血尿，血肌酐、ALT、AST

　　增高，CPK增高，低钠血症、低氧血症。血军团菌抗体测定恢复期较急性期增高4倍以上有诊断意义。

　　(二)治疗

　　首选红霉素，治疗至少持续3周以防复发。

　　四、革兰阴性杆菌肺炎

　　革兰阴性杆菌通常指由肠杆菌、假单胞菌和其他需氧、非需氧的革兰阴性杆菌引起的肺部炎症。病理改变多为小叶性肺炎或小叶融合性肺炎，常发生在双侧。80%患者有基础病，并发症较多见，预后较差。发病可有以下方式：①吸人口咽部的定植菌或胃内容物;②吸人外源性的含有病原菌的气溶胶;③经其他感染灶通过血源性播散至呼吸道。

　　(一)诊断要点

　　1.临床表现 常存在基础疾病，肺部感染的表现常被掩盖，大部分患者有发热、咳嗽、咳脓性痰，如咳暗红色胶胨样稠痰(见于克雷白杆菌肺炎)。

　　2.X线表现为两肺多发的、小叶斑片状病灶，可融合呈大片状阴影，病变区可见小脓肿或空洞。

　　2. 化验 白细胞可升高或正常，但中性粒细胞百分比增高及核左移。

　　3. 胸水标本培养。

　　4. 纤维支气管镜抽吸痰液培养。

　　治疗

　　选用广谱抗生素联合用药，宜大剂量、长疗程、静脉滴注为主，雾化吸入为辅。注意营养，补充水分，充分引流痰液。

　　(2011年无要求 五、肺真菌病

　　由防线菌、念珠菌、隐球菌等多种真菌引起。当机体有基础疾病、免疫力低下、尤其是长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂时，易发生真菌病。

　　(一)诊断要点

　　1.症状 在长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的基础疾病情况下，出现发热、咳嗽、咳痰、胸疼、消瘦、乏力。

　　2. 体征 消瘦、贫血，呼吸音降低，干、湿性罗音。

　　3. X线检查 多种炎性阴影，呈叶、段分布，但均无特异性。

　　(二) 治疗 停用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂，选用两性霉素治疗。)

　　例：军团菌肺炎治疗首选抗菌药物是

　　A. 红霉素

　　B. 青霉素

　　C. 丁胺卡那霉素

　　D. 四环素

　　E. 头孢菌素

　　答案：A

　　例：肺炎链球菌肺炎最重要的胸部体征是

　　A. 桶状胸

　　B. 扁平胸

　　C. 胸部疱疹

　　D. 胸部肺实变体征

　　E. 胸膜摩擦音

　　答案：D

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