附件5
湖南省护士执业注销注册
申请审核表
姓 名： ____________________
执 业 机 构： ____________________
护士执业证书编号： ____________________
湖南省卫生厅制
填表说明
1．本表供申请注销护士注册使用，由医疗卫生机构填写。
2．医疗卫生机构应及时将符合注销注册条件的人员向所属县（市、区）卫生行政部门申请注销注册。
护士执业注销注册申请表
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姓 名
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性 别
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年 龄
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身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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工作单位名称：
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邮政编码：
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联系电话：
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执业证书编号：
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注册机关：
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注册有效期：
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申请注销原因：
护理部负责人签名： 年 月 日
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执业机构意见：
法定代表（授权者）签名： 执业机构盖章
年 月 日
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注册（销）机关意见：
审批人签章： 注册（销）机关盖章
年 月 日
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湘公网安备 43012102000043号