答题思路病历摘要:患者、男性，35岁，已婚。一年前可能因工作挫折致内心不愉快，经常忧虑，精神紧张，始后渐有失眠，每月有数次无明显诱因的阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅和莫名的恐惧感，伴面色苍白，持续数分钟至一小时不等。曾住某医院作全面检查，血压正常，EKG示“偶发性房性早搏”，脑CT、EEG、超声心动图、血糖、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺均无阳性结果。患者偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻，曾经心血管内科、神经内科、内分泌科会诊，均已初步排除该科明确疾病。但患者心境忧愁，自感身患重病，不敢远途出差，曾提出不担任领导职务。用过多种正规抗癫痫药治疗无效，连续服用阿米替林75mg／日，2周疗效亦不明显。追溯少年时已偶有易惊慌感，但学习、工作能力良好。无精神活性物质嗜癖史。
详细阅读病历摘要：
病历特点可归纳为：
(1)发病于青壮年，有一定精神诱因，病程超过一年；
(2)以阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅、胃肠功能紊乱等植物神经功能紊乱为主诉；
(3)EKG示“偶发房性早搏”，但超声心动图正常；
(4)情绪忧愁，自信心降低，但无怪异思维及感知障碍；
(5)脑CT、EEG未获颅内器质性病变征；
(6)内分泌方面，基本排除肾上腺病变、糖尿病；
(7)经过正规抗癫痫冶疗无效，基本上排除癫痫；
(8)抗抑郁治疗不正规，未以完全排除非典型抑郁，如MaskedDepression（隐匿性抑郁)；
(9)消化系统检查资料不足以完全排除消化系统疾病。
8．提问：本例初步考虑什么诊断？
A．癫痫
B．癔病
C．抑郁症
D．其它型精神分裂症
E．抑郁性神经症
F．延迟性心因反应
G．焦虑症
H．疑病性神经症
I．恐怖性神经症
J．焦虑症伴惊恐发作
答案：GJ
此例的关键是回答“初步考虑什么诊断”，由于精神科是“描述性诊断”为主，对于伴有多种躯体诉述或体征又伴有精神症状的病例，诊断尤应慎重。本例已作过多种检查，基本上排除癫痫。癔症可有暴发性意识范围狭窄或以发作为特征的急剧情绪暴发，患者无此表现，故暂不考虑癔症；患者虽有情绪忧愁但无厌世自杀观念，其情绪症状未占整体病像的主导地位，但隐匿性抑郁亦常有许多躯体症状而缺乏明确心境障碍，故第3、5两项都作为无效回答，因为二者均有待进一步观察，亦不能作为初步诊断考虑。本例无怪异思维和联想、感知障碍，故不考虑第4项；患者的心理挫折不太强烈，不致反复回忆或反复出现与挫折事件相关的恶梦，故不考虑第6项。恐怖性神经症常有明确的对象客体或环境，本例无此特征，故不考虑第9项；疑病性神经症常为对身体健康产生毫无根据的先占观念，不符合本例特点，故可排除第8项；本例的病史及症状均突出强调阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅等植物神经症状，已住院作检查排除了多种躯体疾病，且已做过正规抗癫痫治疗，故可考虑焦虑症或焦虑症伴惊恐发作作为初步诊断。
湘公网安备 43012102000043号